Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 21 мая 2013 г. N 1163
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по назначению
и выплате ежемесячной компенсационной
выплаты одиноким неработающим
трудоспособным родителям (опекунам),
осуществляющим уход за
детьми-инвалидами в возрасте до 18 лет"

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячной
компенсационной выплаты одиноким
неработающим трудоспособным
родителям (опекунам), осуществляющим
уход за детьми-инвалидами
в возрасте до 18 лет

(форма)

Заявление N:

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ____________________"

Заявление

Прошу предоставить государственную услугу:

Назначение и выплата ежемесячной компенсационной выплаты одиноким неработающим трудоспособным родителям (опекунам), осуществляющим уход за детьми-инвалидами в возрасте до 18 лет

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                          ____________________________________________

Дата рождения                ____________________________________________

Адрес регистрации            ____________________________________________

Адрес места жительства       ____________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность (серия, номер, кем

и когда выдан)               ____________________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                          ____________________________________________

Дата рождения                ____________________________________________

Место рождения               ____________________________________________

Адрес регистрации            ____________________________________________

Адрес места жительства       ____________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность (серия, номер, кем

и когда выдан)               ____________________________________________

Документ, подтверждающий

полномочия представителя

(наименование, серия,

номер, кем и когда выдан)    ____________________________________________

Контактные данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон                      ____________________________________________

Электронная почта            ____________________________________________

Способ уведомления о принятом решении (отмечается один из вариантов)

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве                  ____________________________________________

В МФЦ                        ____________________________________________

Почтовым отправлением        ____________________________________________

По адресу электронной почты  ____________________________________________

Способ выплаты

-------------------------------------------------------------------------

Организация федеральной

почтовой связи (наименование

почтового отделения)         ____________________________________________

Банк (наименование банка,

отделения и филиала и номер

расчетного лицевого счета)   ____________________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

____________________                          ___________________________

        Дата                                          Подпись/ФИО

_________________________________________________________________________

Расписка-Уведомление

Заявление и документы гр. ___________________________________________ на предоставление государственной услуги: Назначение и выплата ежемесячной компенсационной выплаты одиноким неработающим трудоспособным родителям (опекунам), осуществляющим уход за детьми-инвалидами в возрасте до 18 лет. принял специалист

___________________                  ____________________________________

     (подпись)                                (расшифровка подписи)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал /копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.

Получатель ежемесячной компенсационной выплаты обязан уведомить центр в течение 5 рабочих дней со дня наступления обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной компенсационной выплаты, в том числе следующих:

1) утрата права на ежемесячную компенсационную выплату (назначение пособия по безработице; поступление на работу по трудовым договорам и (или) осуществление работы по договорам гражданско-правового характера, предметом которых является выполнение работ и (или) оказание услуг на возмездной основе, осуществление предпринимательской деятельности; вступление в брак);

2) ограничение родителя в родительских правах или лишение его родительских прав;

3) освобождение либо отстранение опекуна от исполнения своих обязанностей;

4) устройство ребенка в государственное стационарное учреждение социального обслуживания, специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации, специальную (коррекционную) образовательную организацию.

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)