Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
Утверждено
приказом Министерства образования
Республики Коми
от "20" апреля 2015 г. N 283

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________ нижеподписавшийся,

           (фамилия, имя, отчество полностью)

в  соответствии  с  требованиями  статьи   9   Федерального   закона   от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие

на  обработку   Центральной   психолого-медико-педагогической   комиссией

(далее - ЦПМПК), моих  персональных  данных,  включающих:  фамилию,  имя,

отчество,  адрес  проживания,  контактный  телефон,   данные   документа,

удостоверяющего личность, данные о родстве с ребенком, сведения  о  месте

работы, а также персональных данных моего ребенка ______________________

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

включающих  фамилию,  имя,  отчество  ребенка,   дату   рождения,   адрес

проживания, номер свидетельства о рождении, данные о  состоянии  здоровья

ребенка и его медицинского обследования в целях  проведения  комплексного

обследования специалистами  ЦПМПК  для  решения  вопроса  об  организации

обучения и воспитания и оказания  психолого-медико-педагогической  помощи

моему ребенку.

Предоставляю ЦПМПК право осуществлять все действия с моими персональными данными и персональными данными моего ребенка, включая сбор, обработку, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, уничтожение, распространение, в том числе передачу (на бумажных носителях или с использованием средств автоматизации) в организации, осуществляющие образовательную деятельность, иные органы и организации в соответствии с их компетенцией, рекомендованных в заключении ЦПМПК, органам дознания, следствия, прокуратуры, суда с целью обеспечения прав и свобод субъекта и осуществления контроля качества ее оказания.

Настоящее согласие может быть отозвано мной путем подачи в ЦПМПК письменного заявления об отзыве согласия.

Данное согласие действует с "___" __________ 20__ г. ____________________

                                                       Подпись заявителя