Приложение N 3. Заявление для родителей (законных представителей)

Приложение N 3
Утверждено
приказом Министерства образования
Республики Коми
от "20" апреля 2015 г. N 283

                             Руководителю ЦПМПК

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                             Паспорт: серия ________ N __________________

                             Дата выдачи: _______________________________

                             проживающей(его) по адресу _________________

                             ____________________________________________

                             телефон ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу обследовать моего ребенка ____________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

"__" _______ года рождения на Центральной психолого-медико-педагогической

комиссии с целью ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" __________ 20__ г.                  __________/____________________

                                           (подпись)     (расшифровка)

Я ______________________________ (Ф.И.О.) прошу выдать оригинал протокола

ЦПМПК для предъявления по месту требования ________ "__" ________ 20__ г.

                                           (подпись)      (дата)