Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства образования Республики Коми от 20 апреля 2015 г. N 283 "Об организации деятельности Центральной психолого-медико-педагогической комиссии"
- Приложение N 2. Протокол Центральной психолого-медико-педагогической комиссии
Приложение N 2. Протокол Центральной психолого-медико-педагогической комиссии
Приложение N 2
Утверждено
приказом Министерства образования
Республики Коми
от "20" апреля 2015 г. N 283
г. Сыктывкар, Республика Коми
"___" __________ 20__ г.
ПРОТОКОЛ N _____
Центральной психолого-медико-педагогической комиссии (ЦПМПК)
Фамилия, имя, отчество ребенка __________________________________________
______________________________ Дата рождения ____________________________
инвалидность ____________________ периодичность _________________________
Кем направлен на комиссию _______________________________________________
Домашний адрес, телефон _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Д/сад (группа), школа (класс) ___________________________________________
Ф.И.О., возраст и профессия родителей
мать: ___________________________________________________________________
отец: ___________________________________________________________________
Анамнестические сведения:
Здоровье родителей ______________________________________________________
Как протекала беременность и роды _______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Особенности раннего развития ____________________________________________
_________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Данные медико-педагогического обследования:
Данные медицинского обследования:
ЛОР _____________________________________________________________________
Офтальмолог _____________________________________________________________
Психиатр ________________________________________________________________
Ортопед, хирург _________________________________________________________
Невролог ________________________________________________________________
Данные психолого-педагогического обследования:
Легко ли вступает в контакт _____________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о себе, об окружающем __________________________________________
_________________________________________________________________________
Особенности восприятия картин, текстов __________________________________
_________________________________________________________________________
Восприятие времени ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Восприятие пространства _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Особенности внимания ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Особенности памяти ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Особенности мышления ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Особенности речи ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сформированность учебных знаний, умений, навыков в соответствии с
возрастом _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Целенаправленность деятельности _________________________________________
_________________________________________________________________________
Особенности эмоционально-волевой сферы и поведения ______________________
_________________________________________________________________________
Усидчивость в работе, работоспособность _________________________________
_________________________________________________________________________
Умение использовать помощь ______________________________________________
Заключение (диагноз) ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Рекомендации ЦПМПК ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Руководитель ЦПМПК ______________________________________________________
(должность) (подпись) (Ф И.О.)
Члены ЦПМПК: ______________________________________________________
(должность) (подпись) (Ф И.О.)
______________________________________________________
(должность) (подпись) (Ф И.О.)
______________________________________________________
(должность) (подпись) (Ф И.О.)
______________________________________________________
(должность) (подпись) (Ф И.О.)
______________________________________________________
(должность) (подпись) (Ф И.О.)
______________________________________________________
(должность) (подпись) (Ф И.О.)
С заключением и решением ЦПМПК ознакомлен(а)
Родитель (законный представитель) ____________/__________________________
(подпись) (ФИО)