Приложение 2. Заявление о внесении изменений в Схему размещения рекламных конструкций на земельных участках независимо от форм собственности, а также на зданиях или ином недвижимом имуществе, находящихся в собственности Ярославской области или муниципальной собственности, по исключению места для размещения рекламной конструкции

Приложение 2
к Порядку

Форма

Заявление
о внесении изменений в Схему размещения рекламных конструкций на земельных участках независимо от форм собственности, а также на зданиях или ином недвижимом имуществе, находящихся в собственности Ярославской области или муниципальной собственности, по исключению места для размещения рекламной конструкции

Заинтересованное лицо: ___________________________________________

ИНН _______________________ ОГРН ________________________________

Адрес юридический (для юридических лиц): __________________________

_________________________________________________________________

Адрес почтовый: __________________________________________________

Телефон __________________________ Факс __________________________

Ф.И.О. руководителя юридического лица: _____________________________

Должность руководителя: ___________________________________________

Для физических лиц: документ, удостоверяющий личность гражданина _________________, серия __________ N _____________ выдан "___" ______________ кем выдан

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Ф.И.О. представителя юридического или физического лица, действующего на основании доверенности: __________________________________________________________

_________________________________________________________________

Сведения об имущественных правах на земельный участок, здание или иное недвижимое имущество, на котором размещается рекламная конструкция:

Собственник имущества, на котором размещается рекламная конструкция
Документ, подтверждающий имущественные права на имущество, дата, регистрационный номер:
Наименование имущества, к которому предполагается присоединение рекламной конструкции:
Кадастровый номер:	Улица:
Условный номер:	Дом:
Город:	Корпус (строение):
Населенный пункт:	Квартира:

Прошу внести изменения в Схему размещения рекламных конструкций на земельных участках независимо от форм собственности, а также на зданиях или ином недвижимом имуществе, находящихся в собственности Ярославской области или муниципальной собственности, в части исключения места для размещения рекламной конструкции:

Тип конструкции, соответствующий типам конструкций, указанным в приказе департамента имущественных и земельных отношений Ярославской области от 15.10.2018 N 15-н "Об определении типов и видов рекламных конструкций и утверждении Порядка организации демонтажа рекламных конструкций":
Адрес (место размещения) рекламных конструкций:
Техническая характеристика рекламной конструкции:		Размеры информационного поля:
Наличие механизма смены изображения		Высота (м):
Внешний подсвет		Ширина (м):
Внутренний подсвет		Площадь одной стороны (м2):
Количество сторон:		Общая площадь всех сторон (м2):
Прочее:

Прилагаю следующие документы:

N п/п	Наличие документов	Вид документа
1.		Документ, удостоверяющий личность заявителя (на ___ л. в ___ экз.)
2.		Документ, подтверждающего полномочия представителя заявителя, в случае подписания заявления представителем заявителя (на ___ л. в ___ экз.)
3.		Согласие собственников земельного участка, здания или иного недвижимого имущества на исключение места размещения рекламной конструкции из схемы размещения, либо лица, уполномоченного собственниками такого имущества (на ___ л. в ___ экз.)
4.		Копия документа, подтверждающего прекращение договора, заключенного между собственником или законным владельцем недвижимого имущества и владельцем рекламной конструкции (на ___ л. в ___ экз.)

Дополнительные отметки: __________________________________________

Телефоны лица, подавшего заявление: ______________________________

Документы в количестве ____ шт. поданы заявителем _________________

_________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

			"___" ____________ 20___ г.
	(подпись) М.П.

Сообщаемые мной сведения подтверждаю представленными документами. Я даю согласие департаменту имущественных и земельных отношений Ярославской области на обработку и использование моих персональных данных. Я не возражаю против того, что мои персональные данные могут передаваться департаментом имущественных и земельных отношений Ярославской области третьим лицам на условиях и в порядке, определенных положениями действующего законодательства.

За достоверность всех предоставленных данных и документов несу полную ответственность

_________________________________________________________________.

(подпись заявителя)