Приложение N 3. Заявление члена семьи Заявителя, обработка персональных данных которого необходима для решения вопроса о назначении и выплате дополнительного ежемесячного пособия на ребенка-инвалида, ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
дополнительного ежемесячного
пособия на ребенка-инвалида, ребенка,
являющегося ВИЧ-инфицированным"

     В  отдел _________________________ району государственного казенного

учреждения  Рязанской  области  "Управление  социальной  защиты населения

Рязанской области"

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

      члена семьи Заявителя, обработка персональных данных которого

  необходима для решения вопроса о назначении и выплате дополнительного

           ежемесячного пособия на ребенка-инвалида, ребенка,

                   являющегося ВИЧ-инфицированным

Наименование оператора, получающего согласие (осуществляющего обработку) субъекта персональных данных	Государственное казенное учреждение Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области"
Адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных	г. Рязань, ул. Толстого, 10
Фамилия, имя, отчество
Адрес
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Реквизиты доверенности/ иного документа, подтверждающие полномочия представителя: номер, дата выдачи, кем выдана (заполняется представителем субъекта персональных данных)

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", я, ____________________________________

                                        (Ф.И.О. члена семьи Заявителя)

     в  целях предоставления государственной услуги "Назначение и выплата

дополнительного    ежемесячного  пособия  на  ребенка-инвалида,  ребенка,

являющегося ВИЧ-инфицированным" _________________________________________

                                         (Ф.И.О. Заявителя)

     и  размещения  информации  в  единой  государственной информационной

системе  социального  обеспечения в соответствии с Федеральным законом от

17.07.1999  N 178-ФЗ  "О государственной социальной помощи", даю согласие

ГКУ  РО  "Управление  социальной  защиты  населения Рязанской области" на

обработку        моих        (моего        несовершеннолетнего    ребенка

________________________________________________________________________)

                            (Ф.И.О. ребенка)

     персональных  данных,  т.е.  на совершение действий, предусмотренных

пунктом  3  статьи  3  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

     Согласен на обработку моих (моего несовершеннолетнего ребенка

________________________________________________________________________)

                           (Ф.И.О. ребенка)

     персональных  данных  в  объеме,  определенном Перечнем персональных

данных,  подлежащих  обработке  для  предоставления министерством труда и

социальной  защиты  населения  Рязанской  области  государственных услуг,

утвержденным  министерством труда и социальной защиты населения Рязанской

области,    и   необходимом  для  предоставления  государственной  услуги

"Назначение    и    выплата    дополнительного  ежемесячного  пособия  на

ребенка-инвалида, ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным".

     Данное  согласие  действует  со  дня  его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

     В  случае  отзыва данного согласия обязуюсь предоставить заявление с

указанием причины и даты прекращения действия согласия

______________/________________________ "_____" _______________ ______ г.

   (подпись)           (Ф.И.О.)

Дата	Должностное лицо, ответственное за прием документов
	должность	подпись	Ф.И.О.