Приложение N 1. Заявление о назначении дополнительного ежемесячного пособия на ребенка-инвалида, ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным в соответствии со статьей 12 закона Рязанской области от 21.12.2016 N 91-ОЗ "О мерах социальной поддержки населения Рязанской области"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
дополнительного ежемесячного
пособия на ребенка-инвалида, ребенка,
являющегося ВИЧ-инфицированным"

     В    отдел    по   _______________________  району  государственного

казенного  учреждения  Рязанской  области  "Управление  социальной защиты

населения Рязанской области", расположенный по адресу: __________________

     В МФЦ, расположенный по адресу: ____________________________________

                     ЗАЯВЛЕНИЕ N ______________

            о назначении дополнительного ежемесячного пособия

       на ребенка-инвалида, ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным

          в соответствии со статьей 12 закона Рязанской области

           от 21.12.2016 N 91-ОЗ "О мерах социальной поддержки

                     населения Рязанской области"

                                                     /------------------\

____________________________________________________ \------------------/

          (фамилия, имя, отчество ребенка)        (дата рождения ребенка)

Я, ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения Заявителя)

Проживающая(щий): _______________________________________________________

                       (почтовый адрес Заявителя с указанием индекса)

тел. ____________________________________________________________________

     Дата    регистрации    по   месту  жительства  (пребывания)  (нужное

подчеркнуть) _____________________.

     Ребенок,  на которого назначается дополнительное ежемесячное пособие

на    ребенка-инвалида,    ребенка,    являющегося    ВИЧ-инфицированным,

________________________________ по месту жительства Заявителя.

зарегистрирован(ны) /не зарегистрирован(ны)

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения
Период регистрации по месту жительства (пребывания)

Заполняется в случае подачи заявления Представителем Заявителя

Представитель Заявителя __________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Паспорт: серия ____________________ номер _________________________ дата выдачи _____________________________________________________ наименование органа, выдавшего паспорт _____________________________ ________________________________________________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Полномочия Представителя Заявителя подтверждены: ___________________ (указать наименование и ________________________________________________________________ реквизиты документа, подтверждающего полномочия) ________________________________________ _______________________ (подпись Представителя Заявителя) (число, месяц, год)

     Прошу    назначить    дополнительное    ежемесячное    пособие    на

ребенка-инвалида,  ребенка,  являющегося ВИЧ-инфицированным, на основании

статьи  12  Закона  Рязанской  области  от  21.12.2016  N 91-ОЗ  "О мерах

социальной поддержки населения Рязанской области".

     Причитающуюся  мне  сумму  дополнительного  ежемесячного  пособия на

ребенка-инвалида,    ребенка,    являющегося    ВИЧ-инфицированным  прошу

перечислять (отметить необходимое):

   в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________

   на лицевой счет в кредитной организации:

наименование кредитной организации ______________________________________

номер филиала ___________________________________________________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

                         Расписка Заявителя

     Я, ________________________________________________________________,

                  (указать фамилию, имя, отчество)

     ознакомлен(на)  с  Порядком  назначения  и  выплаты  дополнительного

ежемесячного    пособия    на    ребенка-инвалида,  ребенка,  являющегося

ВИЧ-инфицированным,  утвержденным  постановлением Правительства Рязанской

области от 25.02.2005 N 35.

     Об    изменении    обстоятельств,    влияющих   на  право  получения

дополнительного    ежемесячного  пособия  на  ребенка-инвалида,  ребенка,

являющегося    ВИЧ-инфицированным,   обязуюсь  известить  государственное

казенное  учреждение  Рязанской  области  "Управление  социальной  защиты

населения  Рязанской  области"  в  течение  10 рабочих дней, следующих за

днем  их  наступления,  согласно  пункту  11 Порядка назначения и выплаты

дополнительного    ежемесячного  пособия  на  ребенка-инвалида,  ребенка,

являющегося        ВИЧ-инфицированным,    утвержденного    постановлением

Правительства Рязанской области от 25.02.2005 N 35.

     С    порядком    возвращения  излишне  полученных  сумм  (возврат  в

добровольном   порядке  на  счет  государственного  казенного  учреждения

Рязанской  области  "Управление  социальной  защиты  населения  Рязанской

области" либо взыскание на основании решения суда) ознакомлен (на).

     За  достоверность  предоставленных сведений несу полную персональную

ответственность.

Дата	Подпись Заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                       Расписка-уведомление

        о приеме заявления и комплекта документов для назначения

           ежемесячного пособия на ребенка-инвалида, ребенка,

                   являющегося ВИЧ-инфицированным

     В    целях    назначения  дополнительного  ежемесячного  пособия  на

ребенка-инвалида,  ребенка,  являющегося  ВИЧ-инфицированным  отделом  по

__________________________  району  государственного казенного учреждения

Рязанской  области  "Управление  социальной  защиты  населения  Рязанской

области" у Заявителя

_________________________________________________________________________

                  (указать фамилию, имя, отчество)

приняты следующие документы:

Перечень документов	Оригинал документа, шт.	Копия документа, шт.
Регистрационный номер заявления _______________________ Дата приема заявления _________________________________ Подпись специалиста ___________________________________ Решение о предоставлении (отказе в предоставлении) дополнительного ежемесячного пособия на ребенка-инвалида, ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным, принимается в течение 15 рабочих дней, следующих за днем регистрации заявления. Ожидаемый срок предоставления государственной услуги _____________________________________________ (число, месяц, год)