Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления Департаментом социальной
защиты, опеки и попечительства, труда и
занятости Орловской области государственной
услуги по выдаче удостоверений члена семьи
погибшего (умершего) инвалида войны,
участника Великой Отечественной войны
и ветерана боевых действий

     Образец

                              СОГЛАСИЕ

                на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в  соответствии с п. 4 ст. 9  Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", зарегистрирован по адресу: ____________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и  выдавшем

                           его органе)

     Доверенность  от "__" ___________ _____ г. N ______  (или  реквизиты

иного документа, подтверждающего полномочия представителя))

в целях _________________________________________________________________

                         (указать цель обработки данных)

даю согласие ___________________________________________________________,

         (указать наименование или Ф.И.О. оператора, получающего согласие

                           субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу: ________________________________________________,

на   обработку  моих  персональных  данных,  представленных/сообщенных  в

целях  предоставления  государственной  услуги  по  выдаче  удостоверения

члена  семьи  погибшего  (умершего)  инвалида  войны,  участника  Великой

Отечественной  войны  и  ветерана  боевых действий, то есть на совершение

действий, предусмотренных п. 3 ст. 3  Федерального закона от 27.07.2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

     Субъект персональных данных:

     ______________/ ______________________ "__" _______________ _____ г.

       (подпись)          (Ф.И.О.)