Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламента

                                                                  (форма)

                                   Главе Зубово-Полянского муниципального

                                   района Республики Мордовия

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    Ф. И. О. гражданина или наименование

                                               юридического лица

                                   Проживающего (ей) по адресу: _________

                                   ______________________________________

                                   паспорт серия: _____ N _______________

                                   кем и когда выдан: ___________________

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

                             заявление

     1. Для  образования  земельного  участка путем объединения земельных

участков.

     Прошу образовать земельный участок площадью ____________ кв. м., для

___________________________ (указывается вид разрешенного использования),

по адресу: ________________________ путем объединения земельных участков:

     1) с кадастровым номером ______________, площадью __________ кв. м.,

для _____________________________________________________________________

               (указывается вид разрешенного использования)

по адресу: _____________________, и

     2) с кадастровым номером __________________ площадью _______ кв. м.,

для _____________________________________________________________________

                      (вид разрешенного использования)

по адресу: _________.

     Данные земельные участки принадлежат мне (нам) на праве ____________

_________________________________________________________________________

                       (указывается вид права).

                                                          Дата и подпись.

     2. Для раздела земельного участка на два  самостоятельных  земельных

участка.

     Прошу образовать земельные участки

     1) площадью _____________ кв. м., для ______________________________

_________________________________________________________________________

              (указывается вид разрешенного использования)

по адресу: ______________ и

     2) площадью ________ кв. м., для ___________________________________

                             (указывается вид разрешенного использования)

по адресу: ______________, путем раздела земельного участка с кадастровым

номером __________, площадью _____кв. м. для ____________________________

_________________________________________________________________________

              (указывается вид разрешенного использования)

по адресу:_____________.

     Данный земельный участок принадлежат мне (нам) на праве ____________

                                                 (указывается вид права).

                                                          Дата и подпись.

     * Юридические лица пишут заявления на фирменном бланке  с  указанием

всех  реквизитов  (юридический  адрес,  банковские  реквизиты     и др.).

Заявление   подписывается   руководителем   организации,      либо другим

уполномоченным лицом.