Приложение N 1. Заявление о выявленных опечатках и (или) ошибках в документах, выданных в результате предоставления государственной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска государственной услуги
"Предоставление сертификата на финансовое
обеспечение осуществления присмотра и
ухода за ребенком, содержания ребенка в
частной дошкольной образовательной
организации и у индивидуального
предпринимателя в автономном округе,
осуществляющего образовательную деятельность
по образовательной программе дошкольного
образования на основании лицензии"

                                         ________________________________

                                            (ФИО должностного лица)

                                         ________________________________

                                                 (ФИО заявителя)

                               Заявление

     о выявленных опечатках и (или) ошибках в документах, выданных в

            результате предоставления государственной услуги

     Сообщаю об ошибке, допущенной при  оказании  государственной  услуги

_________________________________________________________________________

                         (наименование услуги)

     Записано:___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Правильные сведения:________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу    исправить    допущенную    техническую    ошибку  и  внести

соответствующие    изменения    в    документ,    являющийся  результатом

государственной услуги.

     Прилагаю следующие документы:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     В  случае  принятия  решения  об отклонении заявления об исправлении

технической ошибки прошу направить такое решение:

     1) посредством отправления электронного документа  на  адрес  Email:

________________________________________________________________________;

     2) в виде   заверенной   копии   на   бумажном   носителе   почтовым

отправлением по адресу:_________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________.

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица  на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных  в  рамках предоставления государственной

услуги),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая принятие

решений  на  их  основе органом предоставляющим государственную услугу, в

целях предоставления государственной услуги.

     Настоящим    подтверждаю:    сведения,    включенные   в  заявление,

относящиеся  к  моей  личности  и  представляемому  мною  лицу,  а  также

внесенные    мною    ниже,   достоверны.  Документы  (копии  документов),

приложенные    к   заявлению,  соответствуют  требованиям,  установленным

законодательством    Российской    Федерации,   на  момент  представления

заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

     Даю    свое   согласие  на  участие  в  опросе  по  оценке  качества

предоставленной мне государственной услуги по телефону:_________________.

____________________     ___________________(___________________________)

       (дата)                  (подпись)              (Ф.И.О.)