Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги
"Предоставление муниципального имущества
муниципального образования город Ноябрьск
в аренду и в безвозмездное пользование
без проведения торгов"

                              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                   о предоставлении муниципальной услуги

                                          _______________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                          от ____________________________

                                          почтовый адрес ________________

                                          реквизиты документа,

                                          удостоверяющего личность ______

                                          адрес электронной почты _______

                                          телефон _______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить _________________________________________________

                           (полное наименование юридического лица либо

                          фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                           физического лица, в том числе индивидуального

                                          предпринимателя)

в _______________________________________________________________________

                    (аренду, безвозмездное пользование)

_________________________________________________________________________

   (наименование имущества, его адрес, местонахождение, техническая

             характеристика, перечень движимого имущества)

на ____________________ для использования _______________________________

   (срок предоставления                        (целевое назначение)

         имущества)

Приложение:______________________

     Способ  получения  документов  (результата  услуги)  (отметить  один

вариант):

/-\

| | через МФЦ;

|-|

| | по месту нахождения Уполномоченного органа;

|-|

| | почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

|-|

| | в электронной форме.

\-/

     Даю    согласие    на   обработку  персональных  данных  в  порядке,

предусмотренном    Федеральным    законом    от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

_____________/                    _______________________________/

  (подпись)                       (Ф.И.О. (последнее при наличии)

"__"___________ 20__ г.