Приложение 6. Заявление на предоставление Государственной услуги

Приложение 6
к Административному регламенту

Заявление
на предоставление Государственной услуги

                                       Главе

                                       __________________________________

                                       Раменского городского округа

                                       __________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                       от гражданина(ки) ________________

                                            (Ф.И.О. полностью, место

                                             жительства и реквизиты

                                          документа, удостоверяющего его

                                                    личность)

                                       от представителя Заявителя _______

                                       __________________________________

                                          (Ф.И.О. полностью, реквизиты

                                         документа, подтверждающего его

                                              полномочия, и документа,

                                             удостоверяющего личность)

                                       __________________________________

                                       (почтовый адрес, адрес электронной

                                        почты, номер телефона для связи с

                                           Заявителем (представителем

                                                    Заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу заключить со мной  договор  найма  специализированного  жилого

помещения для детей-сирот и детей, оставшихся  без  попечения  родителей,

лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,  на

жилое помещение, расположенное по адресу: _______________________________

___________________________________.

     Являюсь ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(ребенком-сиротой, ребенком, оставшимся без попечения родителей, лицом из

числа детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей с указанием

                  документов, подтверждающих статус),

     Включен (а)  в Сводный список детей-сирот и  детей,  оставшихся  без

попечения родителей, лиц из числа детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без

попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями, в текущем

году в ___________________ (указать муниципальное образование) Московской

области.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ____________________________________________________________

     2. ____________________________________________________________

     3. ____________________________________________________________

     4. ____________________________________________________________

     "___" ____________________ __________________________

                 (дата)                  (подпись)

     Даю   свое   согласие   на  получение,  обработку  и  передачу  моих

персональных данных  согласно Федеральным законам от 27.07.2006  N 149-ФЗ

"Об информации,  информационных  технологиях   и  о  защите  информации",

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подпись ____________                                        Дата ________

     Результат предоставления Государственной услуги прошу направить:

- в МФЦ,  на  бумажном  носителе,  заверенного  подписью  уполномоченного

должностного лица Администрации и печатью Администрации.

Подпись Заявителя (представителя Заявителя) ___________________

Дата ________ 20__г.