Приложение 5. Согласие законного представителя - родителя, усыновителя или попечителя на заключение Договора о целевом обучении

Приложение 5
к Порядку

                                Согласие

     законного представителя - родителя, усыновителя или попечителя

                на заключение Договора о целевом обучении

г. Москва

     Я, _________________________________________________________________

           (Ф.И.О. законного представителя, усыновителя или попечителя

                                   полностью)

имеющий(ая) паспорт _____________________________________________________

                                       (серия, номер)

выдан ___________________________________________________________________

          (число, месяц, год, наименование органа, выдавшего паспорт)

зарегистрированный по адресу:

_________________________________________________________________________

являюсь законным представителем _____________________ несовершеннолетнего

               (родителем, усыновителем, попечителем) (выбрать нужное)

несовершеннолетнего _____________________________________________________

что подтверждается ______________________________________________________

                  (указать документ, подтверждающий, что субъект является

                    законным представителем несовершеннолетнего ребенка)

настоящим   даю    свое    согласие    на    заключение    моим    (моей)

несовершеннолетним(ей) __________________________________________________

                                    (ФИО ребенка полностью)

     Договора о целевом обучении с целью получения  высшего  медицинского

(или фармацевтического) образования в Российской Федерации

_________________________________________________________________________

     (дата)           (подпись)                  (расшифровка)