Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Порядку

                                       Председателю Комиссии Департамента

                             здравоохранения города Москвы по организации

                                      целевого приема и целевого обучения

                           от ___________________________________________

                           ______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество претендента полностью)

                           ______________________________________________

                                          (дата рождения)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                               (серия, N паспорта, кем, когда выдан)

                           Место жительства

                           ______________________________________________

                           Контактный телефон

                           ______________________________________________

                           Электронный адрес

                           ______________________________________________

                                Заявление

     Прошу  заключить   со   мной   договор   о   целевом   обучении   по

образовательной программе высшего (медицинского) образования -  программе

ординатуры в ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

по специальности ________________________________________________________

                               (наименование специальности)

     По окончанию целевого обучения обязуюсь отработать в течение 3 лет в

медицинской организации государственной  системы  здравоохранения  города

Москвы.

     Согласен  (согласна)  на  обработку  моих  персональных     данных в

информационных системах  Департамента  здравоохранения  города   Москвы в

порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля  2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

     Настоящим  подтверждаю,  что  получаю  образование  данного   уровня

впервые.

     С  условиями  договора  о  целевой  подготовке   за     счет средств

федерального бюджета ознакомлен(а).

"__" __________ 20__ г.

_______________________                        __________________________

       (подпись)                                (фамилия, имя, отчество)