Приложение 2. Акт обследования и категорирования объекта

Приложение 2
к приказу Департамента здравоохранения
от 03.04.2020 г. N 339

                               Для служебного пользования (по заполнению)

                                                              Экз. N ____

                                   АКТ

                 обследования и категорирования объекта

_________________________________________________________________________

   полное наименование медицинской организации государственной системы

_________________________________________________________________________

     здравоохранения города Москвы, государственной образовательной

_________________________________________________________________________

   организации, иного подведомственного учреждения и государственного

_________________________________________________________________________

    унитарного предприятия Департамента здравоохранения города Москвы

"__" __________ 20__ г.

     Комиссия в составе:

Председателя комиссии:

___________________________________ - ___________________________________

              Ф.И.О.                               Должность

Членов комиссии:

___________________________________ - ___________________________________

              Ф.И.О.                               Должность

___________________________________ - ___________________________________

              Ф.И.О.                               Должность

___________________________________ - ___________________________________

              Ф.И.О.                               Должность

Представитель отдела по ____АО УФСБ России по г. Москве и Московской обл.

(по согласованию)

___________________________________ - ___________________________________

              Ф.И.О.                               Должность

Представитель территориального органа Росгвардии по г. Москве

(по согласованию)

___________________________________ - ___________________________________

              Ф.И.О.                               Должность

Представитель территориального Управления МЧС по г. Москве

(по согласованию)

___________________________________ - ___________________________________

              Ф.И.О.                               Должность

провела  обследование  вышеуказанного  объекта  медицинской   организации

государственной системы здравоохранения  города  Москвы,  государственной

образовательной  организации,  иного   подведомственного   учреждения   и

государственного  унитарного  предприятия  Департамента   здравоохранения

города Москвы (далее - объект):

     1. Общие сведения об объекте:

1.1  Полное      и     сокращенное ______________________________________

     наименование      медицинской ______________________________________

     организации,      являющегося ______________________________________

     правообладателем объекта      ______________________________________

1.2  Форма собственности           ______________________________________

1.3  Адрес объекта                 ______________________________________

                                   ______________________________________

1.4  Телефон                       ______________________________________

1.5  Факс                          ______________________________________

1.6  Электронная почта             ______________________________________

                                   ______________________________________

1.7  Основной вид деятельности     ______________________________________

                                   ______________________________________

1.8  Ф.И.О.   должностного   лица, ______________________________________

     осуществляющего               ______________________________________

     непосредственное  руководство ______________________________________

     деятельностью  работников  на ______________________________________

     объекте,     служебный      и ______________________________________

     мобильный телефоны, факс      ______________________________________

1.9  Ф.И.О.   должностного   лица, ______________________________________

     ответственного за обеспечение ______________________________________

     антитеррористической          ______________________________________

     защищенности         объекта, ______________________________________

     служебный     и     мобильный ______________________________________

     телефоны                      ______________________________________

1.10 Общая     площадь    объекта, ______________________________________

     кв. метров,                   ______________________________________

1.11 Протяженность      периметра,

     метров                        ______________________________________

     2.  Среднее  количество  работников   и   посетителей   (пациентов),

находящихся на объекте в течение дня __________ (человек)

     3. Прогнозируемый  максимальный  материальный  ущерб  по  балансовой

стоимости ________________________________________ млн. рублей

     4. Режим работы объекта

Продолжительность рабочего дня     ______________________________________

     5. Сведения об арендаторах

5.1  Численность, человек          ______________________________________

                                   ______________________________________

5.2  Срок аренды                   ______________________________________

                                   ______________________________________

5.3  Вид деятельности              ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

     6. Сведения о потенциально  опасных  участках  и  (или)  критических

элементах объекта

     - Перечень потенциально опасных участков объекта (при наличии)

N п/п	Наименование	Количество работников, посетителей (пациентов), человек	Общая площадь, кв. метров	Характер террористической угрозы	Характер возможных последствий

     - Перечень критических элементов объекта (при наличии)

N п/п	Наименование	Количество работников, посетителей (пациентов), человек	Общая площадь, кв. метров	Характер террористической угрозы	Характер возможных последствий

     7. Возможные противоправные действия на объекте

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8.    Оценка    социально-экономических    последствий    совершения

террористического акта на объекте

N п/п	Возможные людские потери, человек	Возможные нарушения инфраструктуры	Возможный экономический ущерб, млн. рублей

     9.    Силы    и    средства,    привлекаемые     для     обеспечения

антитеррористической защищенности объекта

     9.1  Силы,   привлекаемые   для   обеспечения   антитеррористической

защищенности объекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9.2  Средства,  привлекаемые  для  обеспечения  антитеррористической

защищенности объекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Меры по  инженерно-технической,  физической  защите  и  пожарной

безопасности объекта

     10.1 Меры по инженерно-технической защите объекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (характеристика и состояние ограждения, охранного освещения,

                         охранной сигнализации)

     10.2 Меры по физической защите объекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (характеристика сил и средств физической защиты объекта)

     10.3 Меры по пожарной безопасности объекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (характеристика мер по пожарной безопасности)

     ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ:

     По результатам обследования присвоить объекту __________ категорию.

     Предложения и рекомендации комиссии:

Председатель комиссии:

___________________________________ - ___________________________________

              Ф.И.О.                                Подпись

Членов комиссии:

___________________________________ - ___________________________________

              Ф.И.О.                                Подпись

___________________________________ - ___________________________________

              Ф.И.О.                                Подпись

___________________________________ - ___________________________________

              Ф.И.О.                                Подпись

Представитель отдела по ___АО УФСБ России по г. Москве и Московской обл.

___________________________________ - ___________________________________

              Ф.И.О.                                Подпись

Представитель территориального органа Росгвардии по г. Москве

___________________________________ - ___________________________________

              Ф.И.О.                                Подпись

Представитель территориального Управления МЧС по г. Москве

___________________________________ - ___________________________________

              Ф.И.О.                                Подпись