Приложение. Заявка на организацию размещения медицинских работников в гостиницах г. Москвы

Приложение
к Порядку организации временного размещения
(временного проживания) медицинских работников,
участвующих в оказании на территории города Москвы
медицинской помощи пациентам с подтвержденным
диагнозом новой коронавирусной инфекции
или подозрением на новую коронавирусную инфекцию

Заявка
на организацию размещения медицинских работников в гостиницах города Москвы

Наименование медицинского учреждения			ФИО сотрудника медицинской организации, ответственного за организацию размещения
Адрес медицинского учреждения			контактный тел. (сот.)
			электронная почта
ФИО руководителя
Должность

п/п

Фамилия

Имя

Отчество

Серия паспорта (без пробелов. Пишем слитно)

Номер паспорта (без пробелов и тире)

Дата выдачи

Дата рождения

Код подразделения (через тире)

Место рождения

Кем выдан

Дата заезда

Дата выезда

Регистрация (адрес прописки)

Контактный телефон (без пробелов и tirpe через 8)

Регион (ставим "1", если медик не из Москвы)

Пример

1

Иванов

Иван

Иванович

1111

111111

01.01.2020

01.01.2020

111-111

г. Город

Отделом УФМС по городу по району

01.01.2020

01.01.2020

г. Город., ул. Улица, д. 1, кв. 1.

89991112233

1