Приложение 2. Реестр доставки на дом лекарственных препаратов и медицинских изделий

Приложение 2
к регламенту

Реестр
доставки на дом лекарственных препаратов и МИ ____.____.____
(для передачи в Департамент труда и социальной защиты населения города Москвы)

МО адрес

Филиал адрес

Аптечный пункт/ аптека ЦЛО адрес

N п/п

ФИО пациента

Адрес

Карантин *

телефон

Дата доставки

Количество рецептов

Количество упаковок

Обеспечен на срок, дней (30, 60, 90, 180)

Подпись пациента

улица

дом

подъезд

кв.

этаж

домофон

(формируется в формате Excel)

------------------------------

^*_{при наличии карантина по адресу пациента ставится отметка - буква "К" в соответствующей графе и строка с адресом карантина выделяется желтым цветом}