Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 4 мая 2020 г. N 489 "О временной маршрутизации пациентов, при оказании паллиативной медицинской помощи взрослому населению с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 или подозрением на нее, вирусной пневмонией" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 2. Форма заявки паллиативного пациента с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 или подозрением на нее, вирусной пневмонией при переводе в филиал хоспис "Бутово" "ГБУЗ "Центр паллиативной помощи ДЗМ"
Приложение 2. Форма заявки паллиативного пациента с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 или подозрением на нее, вирусной пневмонией при переводе в филиал хоспис "Бутово" "ГБУЗ "Центр паллиативной помощи ДЗМ"
Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 04.05.2020 г. N 489
Форма заявки паллиативного пациента с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 или подозрением на нее, вирусной пневмонией при переводе в филиал хоспис "Бутово" "ГБУЗ "Центр паллиативной помощи ДЗМ"
|
N |
Данные |
ЗАПОЛНЯТЬ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ, необходимо обвести нужное |
|
|
|
Наименование стационара |
Наименование стационара для оказания паллиативной помощи (куда переводят) |
|
|
в филиал "ГБУЗ "Центр паллиативной помощи ДЗМ" хоспис "________________" | |||
|
1 |
ФАМИЛИЯ |
|
|
|
2 |
ИМЯ |
|
|
|
3 |
ОТЧЕСТВО |
|
|
|
4 |
ПОЛ |
Муж/Жен |
|
|
5 |
ДАТА РОЖДЕНИЯ |
"__" __________ ____ г. |
|
|
6 |
Адрес места жительства |
|
|
|
7 |
Телефон мобильный родственников |
+7 (____) ____-____-____ ФИО родственника ________________________ _________________________________________ |
|
|
8 |
Информирование пациента/родственников пациента о переводе в хоспис для оказания паллиативной помощи |
ДА |
НЕТ |
|
|
Основание: |
||
|
9 |
Полис ОМС |
N |
|
|
10 |
Побочное действие лекарственных средств (непереносимость) |
|
|
|
11 |
Диагноз |
COVID (+) U 07.1 |
COVID (-) U 07.2 |
|
12 |
Диагноз, по которому пациент признан нуждающимся в оказании паллиативной помощи |
|
|
|
|
Гистологическое заключение для онкологических больных:
_________________________________________
|
||
|
13 |
Даты нахождения на лечении в стационаре |
С "__" __________ 20__ г. По "__" __________ 20__ г. |
|
|
14 |
Дата экстубации |
"__" __________ 20__ г. |
|
|
15 |
Данные последнего КТ-исследования ОГК |
КТ-0-1 |
КТ-2 |
|
Дата "__" __________ 20__ г. |
Другие особенности указать, если есть _________________________________________ _________________________________________
|
||
|
16 |
Температура тела, °С |
|
|
|
17 |
ЧДД в минуту |
|
|
|
18 |
Сатурация кислорода на воздухе, % |
|
|
|
19 |
ЭКГ, коротко при наличии патологии |
|
|
|
20 |
Медицинское заключение о наличии у пациента показаний к оказанию паллиативной медицинской помощи |
У пациента(ки) определены показания к оказанию паллиативной помощи: _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ |
|
|
Должность |
ФИО Подпись _____________________________ |
||
|
21 |
Контактное лицо медицинской организации для согласования перевода пациента в хоспис |
Должность: ______________________________ ФИО: ____________________________________ Тел: ____________________________________ |
|