Приложение N 3. Заявление о согласовании переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения (здания)

Приложение N 3
к Административному регламенту
администрации Торбеевского муниципального
района по предоставлению муниципальной услуги
"Согласование переустройства и (или)
перепланировки нежилого помещения (здания)"

                                  Кому: Главе Торбеевского муниципального

                                               района Республики Мордовия

                                                             Шичкину С.Ф.

                                            (наименование органа местного

                                                          самоуправления)

                                  от кого _______________________________

                                               (наименование заявителя -

                                  _______________________________________

                                             юридического лица;

                                  _______________________________________

                                   юридический и почтовый адреса; Ф.И.О.

                                  _______________________________________

                                       руководителя; телефон; ИНН/ОГРН;

                                  _______________________________________

                                    Ф.И.О. заявителя - физического лица

                                  _______________________________________

                                      (собственника нежилого помещения

                                  _______________________________________

                                    либо уполномоченного им лица, либо

                                  _______________________________________

                                      собственников нежилого помещения

                                  _______________________________________

                                     (нужное подчеркнуть), находящегося

                                  _______________________________________

                                     в собственности двух и более лиц);

                                  _______________________________________

                                      адрес(а) регистрации; телефон(ы))

                            Заявление

        о согласовании переустройства и (или) перепланировки

                    нежилого помещения (здания)

     Прошу выдать решение о согласовании переустройства и (или)

перепланировки нежилого помещения общей площадью _ кв. м, находящегося по

адресу: _________________________________________________________________

        (указывается полный адрес: субъект РФ, муниципальное образование,

                    поселение, улица, дом, корпус, строение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принадлежащего мне (занимаемого мной) на основании ______________________

_________________________________________________________________________

     Предполагается   перепланировка   согласно   прилагаемому    проекту

переустройства и (или) перепланировки помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных  работ  - с "__"  __________

20__ г. по "__" _________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ -  с  8.00  до  20.00

часов в рабочие дни.

     Обязуюсь:

     - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией) переустройства и (или) перепланировки  нежилого

помещения;

     Обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ уполномоченных должностных лиц для проверки хода работ;

     осуществить  работы  в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима производства ремонтно-строительных работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" ___________ 20__ года __________________ ___________________________

                                 (Подпись)       (Расшифровка подписи)

 "__" ___________ 20__ года __________________ __________________________

                                 (Подпись)       (Расшифровка подписи)

 "__" ___________ 20__ года __________________ __________________________

                                 (Подпись)       (Расшифровка подписи)

 "__" ___________ 20__ года __________________ __________________________

                                 (Подпись)       (Расшифровка подписи)

     Я даю согласие Администрации Торбеевского муниципального  района  на

обработку и использование моих персональных данных. Я не возражаю  против

того, что  мои  персональные  данные  могут  передаваться  Администрацией

Торбеевского муниципального района третьим лицам на условиях и в порядке,

определенных положениями действующего законодательства.

__________________________________       ________________________________

               (Ф.И.О.)                              (подпись)