Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии
из бюджета городского округа
"Город Южно-Сахалинск"
юридическим лицам (за исключением
государственных (муниципальных) учреждений),
индивидуальным предпринимателям
на финансовое обеспечение затрат
по содержанию и (или) ремонту
элементов детских игровых площадок,
расположенных на дворовых
территориях городского округа
"Город Южно-Сахалинск"

Заявление о предоставлении субсидии

____________________________________________________________________

  (наименование юридического лица, индивидуальный предприниматель)

в лице ____________________________________________________________,

                       (Ф.И.О. руководителя)

ознакомившись с Порядком предоставления субсидии из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" юридическим лицам (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), индивидуальным предпринимателям на финансовое обеспечение затрат по содержанию и (или) ремонту элементов детских игровых площадок, расположенных на дворовых территориях городского округа "Город Южно-Сахалинск", прошу предоставить субсидию в сумме

____________________________________________________________________

              (сумма указывается цифрами и прописью)

Настоящим заявлением гарантируем достоверность указанных сведений и целевое использование средств субсидии.

Прилагаемые документы:

1. _____________________________________

2. _____________________________________

3. _____________________________ и т. д.

В дополнение предоставляем следующую информацию:

1. Адрес (место нахождение):

Почтовый индекс
Наименование населенного пункта
Наименование улицы
Номер дома
Корпус (строение)
Квартира (офис)
ИНН/КПП
Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации (ПФР)

2. Контактное лицо:

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Должность
Рабочий телефон
Электронная почта

3. Банковский реквизиты:

р/с
Наименование банка
БИК
к/с

Руководитель ________________________ ______________________________

                 (подпись)                (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ____________________ _____________________________

                      (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П.

"__" __________________ 20__ г.

     (дата составления)