Приложение 4. Форма заявки на включение в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования

Приложение 4
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 8 июля 2020 г. N 0768

Форма
заявки на включение в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования

Заявка
на включение в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования на 20___ год

Наименование медицинской организации _________________________________________________

1. Мероприятия по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации

N п/п	Фамилия, имя, отчество медицинского работника, год рождения	Специальность медицинского работника (в соответствии с приказом МЗ РФ от 08.10.2015 N 707н)	Занимаемая должность (в соответствии с приказами МЗ РФ от 20.12.2012 N 1183н и от 10.02.2016 N 83н)	Направление повышения квалификации (специальность, наименование и продолжительность образовательной программы, сроки обучения)	Обоснование стоимости повышения квалификации, рублей
1	Иванов Иван Иванович, 1965 г.р.	Кардиология	Врач-кардиолог	Кардиология, "Актуальная аритмология", 36 часов, (16.04.2020 - 23.04.2020)	5500,00

2. Мероприятия по приобретению медицинского оборудования

N п/п	Наименование медицинского оборудования и его характеристики	Потребность в приобретаемом медицинском оборудовании, предусмотренном утвержденным(и) Министерством здравоохранения Российской Федерации порядком(ами) оказания медицинской помощи	Специальность медицинского(их) работника(ов), необходимая для работы на приобретаемом медицинском оборудовании	Занимаемая(ые) должность(и) медицинского(их) работника(ов), необходимая(ые) для работы на приобретаемом медицинском оборудовании	Наличие и готовность помещения для установки приобретаемого медицинского оборудования (при необходимости)	Обоснование начальной (максимальной) цены контракта, рублей
1.	Наименование медицинского оборудования указывается в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и описываются требуемые характеристики	Указываются реквизиты документа и пункт, в соответствии с которым возникла потребность

3. Мероприятия по ремонту медицинского оборудования

N п/п	Наименование медицинского оборудования (год выпуска)	Потребность в ремонтируемом медицинском оборудовании, предусмотренном утвержденным (и) Министерством здравоохранения Российской Федерации порядком(ами) оказания медицинской помощи	Дата акта о вводе медицинского оборудования в эксплуатацию, год производства, дата постановки на баланс	Срок гарантийного обслуживания медицинского оборудования	Обоснование начальной (максимальной) цены контракта, рублей
1.		Указываются реквизиты документа и пункт, в соответствии с которым возникла потребность

______________

<*> В соответствии с Федеральным законом "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд".