Приложение N 3. Направление на лабораторное исследование при подозрении или случае коронавирусной инфекции

Приложение N 3
к приказу
департамента здравоохранения
администрации Владимирской области
и Управления Роспотребнадзора
по Владимирской области
от 7 мая 2020 г. N 64/80

                                Направление

     на лабораторное исследование при подозрении или случае коронавирусной

                                 инфекции

                       От ________________________2020 г.

Контактные данные учреждения, направляющего материал
Название
Телефон
Факс
E-mail
Адрес
ФИО, должность лица, отправившего материал
E-mail
Цель исследования			COVID-19
Показания для исследования
Сведения о заболевшем
ФИО
ПОЛ
Возраст
Место проживания (регистрации)
Эпидемиологический анамнез, включая место и время пребывания (указывается страна, населенный пункт, провинция)
Дата появления симптомов респираторного заболевания
Дата (день от начала заболевания) обращения за медицинской помощью
Предварительный диагноз
Состояние (тяжесть заболевания) при обращении за медицинской помощью
Сопутствующий диагноз
Сведения о материале
Сопроводительный номер на контейнере с биоматериалом:				Вид биологического материала (нужное отметить): - мазок из носа и зева; - мокрота; - другое (указать)
2
2
3
4
5
Дата отбора материала
ФИО, должность, забиравшего материал, телефон
Дата получения материала в лабораторное подразделение
Сведения о проведенных исследованиях
Показатель				Результат
РНК вируса гриппа, респираторно-синцитиального вируса, метапневмовируса, вирусов парагриппа 1, 2, 3 типов, коронавируса, риновируса, ДНК аденовирусов, B, C и E, бокавируса, ДНК Mycoplasmapneumonia и Chlamydophila pneumonia
2019-nCoV
Сведения об отправке материала
Дате и время отправки материала (номер рейса)