Приложение. Заявление на перечисление единовременной денежной выплаты на погребение

Приложение
к Порядку перечисления единовременной
денежной выплаты лицам, удостоенным
звания "Почетный гражданин ЗАТО Фокино

                                                          Форма заявления

                                Главе городского округа ЗАТО город Фокино

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                                                    (ФИО)

                                      зарегистрированной (ого) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                     (контактный телефон)

                                Заявление

     Прошу перечислить мне единовременную денежную выплату на  погребение

умершего Почетного гражданина ЗАТО Фокино

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество умершего)

в сумме _________________________________________________________ рублей.

                           (сумма прописью)

     Указанную сумму перечислить на мой лицевой счет N __________________

________________________________________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

                   (банковские реквизиты кредитной организации)

     Приложение: на ____ л., в том числе:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

     в соответствии с Федеральным  законом  от  27.07.2006  N   152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю  согласие  на  обработку  моих  персональных

данных.

     Разрешаю  мои  персональные  данные,  имеющиеся  в  органе  местного

самоуправления,  передавать  третьим   лицам   при   условии   соблюдения

конфиденциальности данных с целью реализации моих прав на  получение  мер

социальной  поддержки   и   социального   обслуживания,   предусмотренных

законодательством Российской Федерации.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи письменного заявления в  орган  местного

самоуправления.

     "___" ____________ 20__                          ___________________

                                                           (подпись)