Приложение 1. Заявление о предоставлении градостроительного плана земельного участка в виде отдельного документа

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление администрацией
Верхнеландеховского муниципального района
градостроительного плана земельного участка"

Форма заявления
о предоставлении градостроительного плана земельного участка в виде отдельного документа

_________________________________

_________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении градостроительного плана земельного участка в виде отдельного документа

От ____________________________________________________________________

___________________________________________________________ (далее - Заявитель).

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные/наименование юридического лица/данные об

индивидуальном предпринимателе, номер телефона, адрес электронной почты)

Адрес Заявителя: ________________________________________________.

Прошу выдать градостроительный план земельного участка (далее - ГПЗУ) в соответствии с формой, утвержденной приказом Минстроя России об утверждении формы ГПЗУ и порядка её заполнения.

Сведения о земельном участке:

1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

______________________________________________________________________.

(улица, дом либо иные адресные ориентиры, район)

2. Ограничения использования и обременения земельного участка: участка:

_______________________________________________________________________ <*>.

3. Вид права, на котором используется земельный участок:

_______________________________________________________________________.

(собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

4. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором Заявитель использует земельный участок:

_______________________________________________________________________.

(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

5. Площадь земельного участка _______________ кв. м.

6. Кадастровый номер земельного участка: _____________________.

7. К заявлению прилагаю:

- _______________________________________________________________;

- _______________________________________________________________.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Администрацию.

Ответственность за достоверность представленных сведений и документов несет заявитель.

ГПЗУ либо мотивированный отказ в выдаче ГПЗУ прошу (нужное отметить галочкой):

- выслать почтой по адресу: _______________________________________________

- выдать на руки в Отделе; - выдать на руки в МФЦ.

ГПЗУ прошу выдать (нужное отметить галочкой) в:

- бумажном виде; - электронном виде.

Выражаю свое согласие на то, что в случае если в течение трех рабочих дней с момента истечения срока предоставления услуги я не явлюсь за документом лично, он будет выслан мне почтой по адресу:

______________________________________________________________

Заявитель: ____________________________________________________________

ФИО - для физ. лиц, ИП должность, подпись

ФИО руководителя, печать - для юр. лиц"_____" ______________ 20____ г.

Документы приняты:________________________________________ ФИО, должность

_______________ подпись

___________________

<*> Сведения указываются по желанию Заявителя.