Приложение

Приложение
к Постановлению администрации
Петропавловск-Камчатского
городского округа
от 16.07.2020 N 1262

Приложение N 1
к Порядку предоставления
гражданам дополнительных мер
социальной поддержки при оплате
жилого помещения и коммунальных услуг
на территории Петропавловск-Камчатского
городского округа

дата приема документов

N ________________________

В уполномоченный орган

по предоставлению гражданам

дополнительных мер социальной

поддержки на оплату жилого

помещения и коммунальных услуг от

_________________________________

Ф.И.О. представителя семьи (заявителя)

адрес, ________________________________

тел., _________________________________

N л/счета _____________________________

Заявление

Прошу предоставить дополнительные меры социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (далее - социальная поддержка) мне и членам моей семьи:

1.1. Состав семьи:

N п/п	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Степень родства	Наличие льгот
1
2
3
4
5
6
7
8

В настоящее время зарегистрированных по адресу ________ человек.

Подпись работника паспортного учета: _______________________________________

М.П.

и перечислять средства социальной поддержки на банковский счет

(N р/счета, наименование банка, БИК банка) ________________________________.

Предоставленные мною документы и копии документов в количестве ____ шт. на ______ л.

2. Доходы семьи:

Сумма дохода за расчетный период:

N п/п	Фамилия Имя Отчество	Тип дохода	Среднемесячный доход
1
2
3
4
5
6
7
8

Раздел 2 (заполняется только бухгалтером МАУ РКЦ для расчета совокупного дохода семьи).

2.1. Совокупный доход семьи: ___________________________________________

Количество членов семьи для расчета социальной поддержки: ______________

Срок с ___________________________ по ___________________________________

Бухгалтер (Ф.И.О.) ______________________ подпись ________________________

"____" ________ 20 ___ г.

2.2. В случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, состава семьи, гражданства и т.д.), а также в случае изменения реквизитов банковского счета или его закрытия обязуюсь представить подтверждающие документы в течение тридцати дней после наступления этих событий.

2.3. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю свое согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование) на период предоставления социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем подачи письменного заявления в уполномоченный орган.

2.4. С установленными Правилами предоставления социальной поддержки, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных мною сведений, приостановлению и прекращению предоставления социальной поддержки, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

Подпись представителя семьи: __________________ "___"__________20 ___ г.

Дело сформировано ____________/_____________ / "___"__________20 ___ г.