Приложение. Анкета кандидата на должность руководителя

Приложение
к Порядку согласования
назначения должностных лиц
исполнительно-распорядительных
органов (местных администраций)
муниципальных районов и городских
округов (заместителей глав местных
администраций, руководителей
структурных подразделений местных
администраций или отраслевых органов
местных администраций),
осуществляющих муниципальное
управление в сфере образования

                            АНКЕТА                  /--------------\

                                                    |              |

1. Фамилия _______________________________________  |    Место     |

Имя ______________________________________________  |     для      |

Отчество _________________________________________  |  фотографии  |

Место проживания _________________________________  |              |

Контактный телефон _______________________________  |              |

                                                    \--------------/

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

     11.  Выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности (включая

учебу  в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу,

работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

     При  заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,

как  они  назывались  в свое время, военную службу записывать с указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

     12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13.  Дополнительные  сведения  (участие  в выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Подлинность внесенных в анкету сведений о себе подтверждаю.

     15.  На  рассмотрение  министерством  образования  и  науки Амурской

области  моей  кандидатуры  на  должность  руководителя  органа  местного

самоуправления,  осуществляющего управление в сфере образования, согласен

(согласна).

     16.  На  проведение  в  отношении  меня  проверочных  мероприятий  и

обработку  моих  персональных  данных  (в  том  числе  автоматизированную

обработку) согласен (согласна).

"__"__________________ 20 __г.                 Подпись______________