Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции для физических лиц в электронной форме

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку рекламной
конструкции, на территории Ильинского муниципального
района Ивановской области"

Образец заявления о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции для физических лиц в электронной форме

Регистрационный N _______________ Дата регистрации __________________

В __________________________________________________________________

(наименование муниципального образования)

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя, почтовый адрес для направления ответа, телефон для связи)

заявление.

Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции на территории Ильинского муниципального района Ивановской области. Обязуюсь в установленном законом порядке уплатить государственную пошлину, связанную с реализацией проекта.

Простая электронная подпись __________________________________________

(или электронно-цифровая подпись (ФИО уполномоченного лица) уполномоченного лица до 01.07.2013)

"______" ______________20____г.

СВЕДЕНИЯ О РЕКЛАМОРАСПРОСТРАНИТЕЛЕ

Рекламораспространитель ______________________________________________

(ФИО индивидуального предпринимателя)

ФИО руководителя __________________________________ телефон ___________

Паспортные данные ____________________________________________________

Почтовый адрес _______________________________________________________

Телефон ______________________________________________________________

Банковские реквизиты (ИНН, ОГРН) ______________________________________

Контактное лицо ________________________________ телефон _______________

СВЕДЕНИЯ О МЕСТЕ УСТАНОВКИ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

Месторасположение ___________________________________________________

Тип конструкции _______________________________________________________

Освещенность ________________________________________________________

Размеры (длина, высота) ________ Кол-во сторон ______ Общая площадь ______

Владелец места установки конструкции ___________________________________

Правовое основание владения местом установки конструкции

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Для получения разрешения на установку рекламной конструкции необходимо наличие следующих документов:

N	Наименование документа	Необх.	Налич.	Подпись должностного лица
1	Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции по установленной форме
2	Подтверждение в письменной форме согласия собственника либо иного законного владельца соответствующего недвижимого имущества на присоединение к этому имуществу рекламной конструкции, если заявитель не является собственником или иным законным владельцем недвижимого имущества
3	Фотомонтаж рекламной конструкции с привязкой к рекламному месту, выполненный в цвете, обзорный, в дневное время суток, вечернее
4	Проект рекламной конструкции с надписью главного инженера проекта (ГИП) о соответствии технических решений проекта требованиям санитарно-гигиенических, экологических, противопожарных норм и безопасности для жизни и здоровья людей. В случае если установка рекламной конструкции связана с выполнением видов работ по проектированию, строительству, реконструкции объектов капитального строительства, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, проект рекламной конструкции должен быть выполнен организацией, имеющей свидетельство о допуске к соответствующим видам работ
5	Данные о заявителе - физическом лице
6	Документ, подтверждающий оплату заявителем государственной пошлины в размере, установленном законодательством о налогах и сборах
7	Данные о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
8	Дорожная фотосхема размещения рекламной конструкции (для отдельно стоящих рекламных конструкций) с привязкой к окружающей застройке, элементам благоустройства, проезжей части и тротуарам, дорожным знакам, ранее установленным рекламным конструкциям с согласованиями служб - владельцев инженерных коммуникаций
9	Правоустанавливающие документы, подтверждающие право собственности или иные законные права на недвижимое имущество, к которому присоединяется рекламная конструкция
10	Заключение уполномоченных органов о согласовании установки рекламной конструкции

Документы, перечисленные в пунктах 1 - 5, предоставляются Заявителем в обязательном порядке. Каждый документ должен иметь отметку о дате его подачи и быть заверен подписью Заявителя.

Документы, перечисленные в пунктах 6, 10 , либо предоставляются Заявителем самостоятельно, либо запрашиваются специалистом органа местного самоуправления в уполномоченных органах по каналам межведомственного или внутриведомственного взаимодействия.

Документы, перечисленные в подпунктах 7 - 9, либо предоставляются Заявителем самостоятельно, либо запрашиваются в уполномоченных органах по каналам межведомственного взаимодействия.