Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального) значения, расположенного на территории городского округа Кохма

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на проведение
работ по сохранению объекта
культурного наследия местного
(муниципального) значения,
расположенного на территории
городского округа Кохма,
расположенного на территории
городского округа Кохма"

от "__" __________ 20 г. N ____

Начальнику управления строительства и жилищно-коммунального хозяйства администрации городского округа Кохма ______________________________________ ______________________________________ Советская ул., д. 23, г. Кохма, 153510

ЗАЯВЛЕНИЕ *(1)
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального) значения *(2), расположенного на территории городского округа Кохма

Научно-исследовательские и изыскательские работы на объекте культурного наследия

Заявитель

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(Индекс)							(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт/Эл. почта:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер	Дата выдачи

Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения или выявленного объекта культурного наследия:

Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

(указать перечень работ *(3))

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение научно-исследовательских и изыскательских работ на Объекте) (нужное отметить - "V"):

выдать лично *(4)

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение: *(5)

	копия договора на разработку проектной документации по сохранению объекта культурного наследия
		в		экз. на		л.

	схемы (графический план), изображающие места проведения натурных исследований в виде шурфов и зондажей
		в		экз. на		л.

(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)

"

"

20

г.