Приложение 2. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги "Предоставление информации об организации общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего образования, а также дополнительного образования в образовательных учреждениях"

Приложение 2
к Административному регламенту

Форма заявления
на предоставление муниципальной услуги "Предоставление
информации об организации общедоступного и бесплатного дошкольного,
начального общего, основного общего, среднего общего образования, а также
дополнительного образования в образовательных учреждениях"

_______________________________________

(наименование учреждения)

_______________________________________

(Ф.И.О. руководителя учреждения)

Фамилия, имя, отчество ________________

Место регистрации:

город ______________________

улица ______________________

дом ____ корп. ____ кв. ____

Телефон ____________________

Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность):

серия ___________ N ____________

выдан __________________________

Заявление

Прошу предоставить информацию об организации общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего общего образования, а также дополнительного образования в образовательных учреждениях (нужное подчеркнуть).

Форма получения ответа: лично в руки, по почте с уведомлением, по электронной почте (подчеркнуть нужный вариант).

Подпись Дата "_______________" 20__ г.

Примечание: заявление оформляется рукописным (разборчиво) или машинописным способом. Шрифт, интервал, параметры страницы произвольные.

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________ нижеподписавшийся:

(фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 "О персональных данных" N 152-ФЗ даю согласие своей волей и в своем интересе на обработку в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов своих персональных данных.

Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают:

фамилию, имя, отчество (при наличии);

домашний адрес;

серию, государственный номер, регистрационный номер, дату выдачи документов (удостоверение личности - паспорт и иные документы, удостоверяющие личность; свидетельство о рождении) (копия).

Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные действующим законодательством, регламентирующим предоставление отчетных данных (документов).

Даю согласие на обработку вышеуказанных персональных данных путем смешанной обработки, включающей в себя неавтоматизированную обработку документов на бумажных носителях, автоматизированную обработку документов на электронных носителях, с передачей полученной информации с использованием сети общего пользования "Интернет" с соблюдением мер, обеспечивающих х защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну; перевод электронных документов в документы на бумажных носителях и обратно.

Настоящее согласие дано мной и действует до _________________

(дата)

Подпись _____________________ "__________" 20___ г.