Приложение N 3. Заявление о перечислении единовременной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 4 июня 2021 г. - Постановление Администрации города Благовещенска Амурской области от 31 мая 2021 г. N 1984

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Порядку предоставления единовременной
денежной выплаты отдельным категориям
граждан взамен бесплатного
предоставления в собственность
земельного участка для индивидуального
жилищного строительства
(с изменениями от 31 мая 2021 г.)

                                  МКУ "БГАЖЦ"

                                  от

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                           (Ф.И.О. полностью)

                                  адрес: регистрации: ___________________

                                  адрес проживания ______________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

       о перечислении единовременной денежной выплаты

     На основании земельного сертификата от ______________ серия ________

номер _____________

     Прошу перечислить единовременную денежную выплату в размере

_________________________________________________________________________

                      (цифрами и прописью)

Получателю

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество получателя денежных средств или

      наименование юридического лица - получателя денежных средств)

Реквизиты:

наименование банка, в котором открыт счет: ______________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

расчетный счет банка ____________________________________________________

кор. счет _______________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

лицевой счет (счет эскроу) получателя

     Подтверждаю    согласие    на    обработку   муниципальным  казенным

учреждением    "Благовещенский   городской  архивный  и  жилищный  центр"

представленных мною персональных данных.

     Обработка    персональных   данных,  как  с  использованием  средств

автоматизации,  так  и без использования средств автоматизации включает в

себя    сбор,    накопление,    систематизацию,    хранение,   уточнение,

использование,  в  том  числе  предоставление,  уничтожение  персональных

данных. Срок  обработки  персональных  данных  устанавливается  в  рамках

всего срока обработки и хранения заявлений граждан.

"   "          г.       (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)