Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к постановлению администрации
Сковородинского района
от 30.06.2020 N 472
Начальнику Управления образования
администрации Сковородинского района
Е.В. Бодрая
от __________________________________
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
несовершеннолетнего гражданина либо принять детей,
оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных
установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
Гражданство __________ Документ, удостоверяющий личность: __________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства: ____________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес места пребывания:_____________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес места фактического проживания: _______________________________
_________________________________________________________________________
Номер телефона:_____________________________________________________
(указывается при наличии)
Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного
Преследования:
не имел и не имею судимости за преступления против жизни и
здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой
неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и
несовершеннолетних здоровья населения и общественной нравственности, а
также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества;
не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за
преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства
личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против
семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной
нравственности, а также против общественной безопасности, мира и
безопасности человечества;
не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо
тяжкие преступления.
Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере, страховом номере
индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются лицами, основным источником доходов которых являются
страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или
иные пенсионные выплаты)
Сведения
о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина
N |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Год рождения |
Родственное отношение к ребенку |
С какого времени зарегистрирован и проживает |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном
(попечителем);
прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем;
прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным
воспитателем;
прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем;
прошу передать мне под опеку (попечительство)
_________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,
месяц, год рождения)
прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения)
прошу передать мне в патронатную семью
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,
месяц, год рождения)
Матери
<< Приложение N 1 |
||
Содержание Постановление Администрации Сковородинского района Амурской области от 30 июня 2020 г. N 472 "О внесении изменений в... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.