Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
Сковородинского района
от 30.06.2020 N 472

                                    Начальнику   Управления   образования

                                    администрации  Сковородинского района

                                    Е.В. Бодрая

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                Заявление                                

      гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем     

           несовершеннолетнего гражданина либо принять детей,            

    оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных    

  установленных семейным законодательством Российской Федерации формах   

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                   (число, месяц, год и место рождения)

     Гражданство __________ Документ, удостоверяющий личность: __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

     Адрес места жительства: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес места пребывания:_____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес места фактического проживания: _______________________________

_________________________________________________________________________

     Номер телефона:_____________________________________________________

                                 (указывается при наличии)

     Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или)  факте  уголовного

     Преследования:

     не  имел  и  не  имею  судимости  за  преступления  против  жизни  и

здоровья,    свободы,    чести    и    достоинства    личности,   половой

неприкосновенности    и    половой   свободы  личности,  против  семьи  и

несовершеннолетних  здоровья  населения  и общественной нравственности, а

также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества;

     не    подвергался  и  не  подвергаюсь  уголовному  преследованию  за

преступления  против  жизни  и  здоровья,  свободы,  чести  и достоинства

личности,  половой  неприкосновенности и половой свободы личности, против

семьи    и    несовершеннолетних,    здоровья  населения  и  общественной

нравственности,    а  также  против  общественной  безопасности,  мира  и

безопасности человечества;

     не  имею  неснятую  или  непогашенную  судимость за тяжкие или особо

тяжкие преступления.

     Сведения  о  получаемой  пенсии, ее виде и размере, страховом номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются лицами, основным источником доходов которых являются

    страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или

                        иные пенсионные выплаты)

                                 Сведения                                

     о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина      

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

     прошу    выдать    мне    заключение  о  возможности  быть  опекуном

(попечителем);

     прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем;

     прошу    выдать   мне  заключение  о  возможности  быть  патронатным

воспитателем;

     прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем;

     прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                          месяц, год рождения)

     прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                       число, месяц, год рождения)

     прошу передать мне в патронатную семью

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                          месяц, год рождения)

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

       воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности,

       о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание

       в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей,

                   на территории Российской Федерации)

     Я, ________________________________________________________________,

                (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

     Я  предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных

либо искаженных сведений.

_____________________________

       (подпись, дата)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     краткая автобиография;

     справка  с  места  работы  с  указанием  должности и размера средней

заработной    платы  за  последние  12 месяцев  и  (или)  иной  документ,

подтверждающий доход, или справка с места работы супруга (супруги) с

     указанием должности и размера средней заработной платы за последние

     12 месяцев  и  (или)  иной  документ,  подтверждающий  доход супруга

(супруги);

     заключение  о  результатах медицинского освидетельствования граждан,

намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку

     (попечительство),  в  приемную  или  патронатную семью детей-сирот и

детей,

     оставшихся без попечения родителей, заключение по форме N 164/у;

     копия свидетельства о браке;

     письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью;

     копия  свидетельства  о прохождении подготовки лиц, желающих принять

на  воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей,

на территории Российской Федерации.