Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на ввод

Приложение 2
к административному регламенту

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ                             

                           Кому: Главе Сковородинского района

                                 ----------------------------------------

                                  (наименование государственного органа)

                           А.В. Прохорову _______________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                           Застройщик (технический заказчик) ____________

                           ______________________________________________

                                  (наименование организации, ИНН,

                           ______________________________________________

                               юридический и почтовый адрес, телефон,

                           ______________________________________________

                                        банковские реквизиты)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

                       о выдаче разрешения на ввод                       

     Прошу  выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального

строительства

_________________________________________________________________________

 (наименование объекта (этапа), в соответствии с проектной документацией)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес объекта в соответствии с государственным адресным реестром

  с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса,

                           кадастровый номер)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Для линейного объекта:

     на земельном участке (земельных участках) с кадастровым номером: ___

_________________________________________________________________________

     Строительный адрес:_________________________________________________

     В отношении объекта капитального  строительства выдано разрешение на

строительство N________________ дата выдачи ____________, орган, выдавший

разрешение на строительство _____________________________________________

     Строительство (реконструкция) осуществлено на основании ____________

________________________ от "____" ___________________ г. N ____________.

(наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                               (наименование документа)

____________ от "____" _______________ г. N ____________________________.

     Обязуюсь обо всех  изменениях,  связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование,    распространение)    министерством    строительства    и

архитектуры  Амурской  области  своих  персональных  данных,  указанных в

настоящем    заявлении,  для  целей  размещения  в  системе  электронного

делопроизводства и документооборота.

_____________________________ __________________ ________________________

          (должность)              (подпись)             (Ф.И.О.)

"___" ______________ 20___ г.

М.П.

     Способ направления результата/ответа

     (указать    нужное:    лично,    уполномоченному    лицу,   почтовым

отправлением, многофункциональный центр) ________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ _________________________

     серия __________ N ______________ Дата выдачи ______________________

     Выдан ______________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности): _________________

_________________________________________________________________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

            (дата)                         (подпись заявителя)