Приложение 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение 1
к административному регламенту
"Выдача специальных разрешений
на движение по автомобильным
дорогам тяжеловесного и (или)
крупногабаритного средства"

    Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение) -

для   юридических   лиц,  фамилия,  имя,

отчество   (при  наличии),  адрес  места

жительства  -  для  физических   лиц   и

индивидуальных предпринимателей

Исх. от ___________ N __________________

поступило в ____________________________

 (наименование уполномоченного органа)

дата _____________ N ___________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    на получение специального разрешения на движение по автомобильным    

  дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства
Маршрут движения
Вид перевозки (межрегиональная, местная)
На срок				с				по
На количество поездок
Характеристика груза (при наличии груза):				Делимый	да			нет
Наименование *					Габариты (м)			Масса (т)
Длина свеса (м) (при наличии)
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)					Масса тягача (т)			Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина(м)	Ширина (м)			Высота (м)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)					(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

 * Указывается полное наименование груза, основные характеристики: марка,

модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).