Приложение 2. Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение 2
к административному регламенту
"Выдача специальных разрешений
на движение по автомобильным
дорогам тяжеловесного и (или)
крупногабаритного средства"

                      СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N

         на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного

          и (или) крупногабаритного транспортного средства

                          (лицевая сторона)

Вид перевозки (межрегиональная, местная)
Год
Разрешено выполнить	поездок в период с						по
По маршруту
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Наименование - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес и телефон владельца транспортного средства
Характеристика груза (при наличии груза) (полное наименование, марка, модель, габариты, масса)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)		Масса тягача (т)				Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):			Длина(м)		Ширина (м)			Высота (м)
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)
(должность)	(подпись)				(Фамилия, имя, отчество (при наличии)
"____" _______________ 20___ г. М.П. (при наличии)

                   (оборотная сторона)

Вид сопровождения
Особые условия движения*
Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, подразделение Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования, для Госавтоинспекции печать и фамилия, имя, отчество должностного лица с личной подписью)
А. С нормативными требованиями настоящего специального разрешения, а также в области дорожного движения ознакомлен
Водитель(и) транспортного средства
	(Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует нормативным требованиям в области дорожного движения и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении
Подпись владельца транспортного средства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
"__" ____________ 20___ г.	М.П. (при наличии)
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата и время начала каждой поездки, заверяется печатью (при наличии) организации и подписью ответственного лица
Отметки грузоотправителя об отгрузке груза (указывается дата и время отгрузки, реквизиты грузоотправителя (наименование, юридический адрес), заверяется печатью (при наличии) организации и подписью ответственного лица
(без отметок настоящее специальное разрешение недействительно)
Отметки контролирующих органов (указывается, в том числе дата, время и место осуществления контроля)

  * Определяются уполномоченным органом, владельцами автомобильных дорог,

Госавтоинспекцией.