Приложение 3. Разъяснение субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

Приложение 3
к Порядку
обработки персональных
данных субъектов
персональных данных
в информационных
системах, используемых
в Пермской городской Думе

                           Форма (Форма)

     разъяснения субъекту персональных данных юридических

   последствий отказа предоставить свои персональные данные

Перечень персональных данных, который субъект персональных данных  обязан

предоставить с целью <*> _______________________________________________,

определен <**> _________________________________________________________.

     Без  предоставления  субъектом  персональных   данных   обязательных

сведений субъекту персональных данных (с субъектом  персональных  данных)

не  может  быть  предоставлена  услуга   (заключен   договор,   контракт)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (наименование предоставляемой услуги, заключаемого договора, контракта)

Мне, ___________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

     разъяснены  юридические   последствия   отказа     предоставить свои

персональные данные.

"__" ________ 20__ г. ____________ __________________________

                       (подпись)     (расшифровка подписи)

     --------------------------------

<*>  Указывается  цель  предоставления  персональных   данных   субъектом

персональных данных.

<**> Указывается пункт и реквизиты федерального закона, иных  нормативных

правовых актов, которыми определены перечни предоставляемых  персональных

данных.