Приложение N 1. Заявление о назначении социального пособия

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Саха (Якутия)
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата
социальных пособий"

_________________________________________________________________________

       Наименование Управления социальной защиты населения и труда

  при Министерстве труда и социального развития Республики Саха (Якутия)

Заявление

от ______________________________________________________________________

                        ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО

_________________________________________________________________________

вид документа,

удостоверяющего личность: ___________ серия ________ номер ______________

выдан ____________________________________ дата выдачи __________________

дата рождения ______________________ место рождения _____________________

________________________________________________________________________,

проживающего по адресу: ________________________________________________,

фактический адрес:_______________________________________________________

Контактный телефон _______________ N СНИЛС ______________________________

Прошу назначить социальное пособие (нужное подчеркнуть)

- оленевод, чумработник, промысловый охотник, промысловый рыбак, коневод (табунщик), доярка (дояр);

- женщина, родившая 4 и более детей.

Выплату социального пособия прошу производить (нужное указать):

по месту фактического проживания, в отделении почты

________________________________________________________________________;

перечислением на счет N ________________________________________________,

Реквизиты банка ________________________________________________________.

Дата ________________ Подпись заявителя _______________ (_______________)

                                                           расшифровка

                                                             подписи

N ______________________ ________________ (____________________)

  Регистрационный номер      подпись           расшифровка

    по журналу, дата       специалиста           подписи

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

приняты к рассмотрению для назначения социального пособия

N ______________________ ________________ (____________________)

  Регистрационный номер      подпись           расшифровка

    по журналу, дата       специалиста           подписи

К заявлению приложены следующие документы:

1. ___________________________________________________

2. ___________________________________________________

3. ___________________________________________________

4. ___________________________________________________

5. ___________________________________________________

Обязуюсь в 5-дневный срок известить органы социальной защиты населения о возникновении обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращение выплаты социального пособия в случае смены места жительства, при трудоустройстве (для неработающих женщин, получающих социальные пособия), при подаче заявления получателями социальных пособий о назначении пенсии в Отделении Пенсионного фонда РФ.

Дата ____________ Подпись заявителя ___________ (_______________________)

                                                      расшифровка

                                                        подписи

Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

законный представитель заявителя:

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

согласен на обработку Министерством труда и социального развития

Республики Саха (Якутия) (оператор обработки персональных данных),

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование Управления

_________________________________________________________________________

предоставленных мною персональных данных для получения социального пособия.

Срок обработки истекает при прекращении выплаты социального пособия и передачи дела в архив. Согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

Дата ____________ Подпись заявителя ___________ (_______________________)

                                                      расшифровка

                                                        подписи