Приложение N 1. Заявление на участие в итоговом собеседовании по русскому языку

Приложение N 1
к Порядку проведения и проверки
итогового собеседования
в Республике Карелия
в 2019-2020 учебном году

Заявление
на участие в итоговом собеседовании по русскому языку

                                             Руководителю образовательной

                                                              организации

                                            _____________________________

                                            _____________________________

        /-----------------------------------------------\

Я,      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

        \-----------------------------------------------/

                              фамилия

        /-----------------------------------------------\

        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

        \-----------------------------------------------/

                                имя

        /-----------------------------------------------\

        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

        \-----------------------------------------------/

                       отчество (при наличии)

               /---\ /---\ /-------\

Дата рождения: |ч|ч|.|м|м|.|г|г|г|г|

               \---/ \---/ \-------/

Наименование документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

      /-------\            /-------------------\

Серия | | | | |      Номер | | | | | | | | | | |

      \-------/            \-------------------/

прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом собеседовании по русскому языку.

Прошу создать условия для прохождения итогового собеседования по русскому языку, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, подтверждаемые:

		копией рекомендации психолого-медико-педагогической комиссии
		оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы

Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития

		увеличение продолжительности итогового собеседования по русскому языку на 30 минут
		организация проведения итогового собеседования по русскому языку на дому
		беспрепятственный доступ в аудитории итогового собеседования по русскому языку, туалетные и иные помещения
		наличие специальных кресел и других приспособлений

В том числе при наличии рекомендаций ПМПК:

		присутствие ассистентов
		использование необходимых технических средств для выполнения заданий
		оборудование аудиторий звукоусиливающей аппаратурой
		привлечение при необходимости ассистента-сурдопереводчика
		оформление комплектов тем, текстов и заданий итогового собеседования рельефно-точечным шрифтом Брайля или в виде электронного документа, доступного с помощью компьютера
		копирование комплектов тем, текстов и заданий итогового собеседования в день проведения итогового собеседования в аудитории в присутствии члена комиссии по проведению итогового собеседования в увеличенном размере
		обеспечение аудитории проведения итогового собеседования увеличительными устройствами
		индивидуальное равномерное освещение не менее 300 люкс
		привлечение специалистов по коррекционной педагогике (родителей) в качестве экзаменаторов-собеседников (для участников с расстройствами аутистического спектра)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие

       состояние здоровья, особенности психофизического развития,

               предусмотренные рекомендациями ПМПК)

Я ознакомлен (а) с Порядком проведения итогового собеседования по русскому языку в 2020 году

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

Подпись заявителя _________________/____________________________ (Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ г.

                       /-----------------------------\

    Контактный телефон | |(| | | |)| | | |-| | |-| | |

                       \-----------------------------/

                      /-------------\

Регистрационный номер | | | | | | | |

                      \-------------/

Заявление принял  _________________/____________________________ (Ф.И.О.)