Приложение N 2. Заявление выпускника текущего года на участие в государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования

Приложение N 2
к приказу Министерства образования
Республики Карелия
от 26.11.2019 г. N 1276

Заявление
выпускника текущего года на участие в государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования

                                           Директору ____________________

                                           ______________________________

                                           от ___________________________

Заявление

        /-----------------------------------------------\

     Я, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

        \-----------------------------------------------/

                              фамилия

        /-----------------------------------------------\

        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

        \-----------------------------------------------/

                                имя

        /-----------------------------------------------\

        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

        \-----------------------------------------------/

                             отчество

               /---\ /---\ /-------\

Дата рождения: |ч|ч|.|м|м|.|г|г|г|г|

               \---/ \---/ \-------/

Документ, удостоверяющий личность ______________

      /-------\            /-------------------\

Серия | | | | |      Номер | | | | | | | | | | |

      \-------/            \-------------------/

      /-\           /-\

Пол   | | Мужской   | | Женский

      \-/           \-/

Образовательная организация ____________________________ Класс __________

прошу зарегистрировать меня для участия в государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования (далее - ГИА)

в ___________________ период 2020 года  по следующим  общеобразовательным

досрочный / основной / дополнительный

предметам:

Наименование предмета	Отметка о выборе формы ГИА (ЕГЭ / ГВЭ), о выборе формы ГВЭ (устная /письменная)	Дата экзамена (может быть изменена)*
Русский язык (для ГВЭ (письм.) указать формат: сочинение, изложение, диктант)
Математика (базовый)
Математика (профильный)**
Обществознание
Литература
Физика
Химия
Информатика и ИКТ
Биология
История
География
Английский язык (письменная часть)
Английский язык (устная часть)**
Немецкий язык (письменная часть)
Немецкий язык (устная часть)**
Французский язык (письменная часть)
Французский язык (устная часть)**
Родной язык (указать язык: карельский, вепсский, финский)

Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, для сдачи ГИА подтверждаемого:

		Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии
		Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы
Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития:
		Специализированная аудитория
		Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ГИА на 1,5 часа.
		Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ по иностранным языкам с включенным разделом "Говорение" на 30 минут
(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)

                       /-----------------------------\

    Контактный телефон | |(| | | |)| | | |-| | |-| | |

                       \-----------------------------/

Согласие на обработку персональных данных прилагается. Извещен(а) о том, что должен (должна) обязательно пройти ГИА по русскому языку и математике. C Порядком проведения ГИА ознакомлен(а). Предупрежден(а) об ответственности за нарушение порядка проведения ГИА, предусмотренной частью 4 статьи 19.30 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации***.

Дата заполнения заявления

"__" ___________ 20__ г. Подпись заявителя _________/___________ (Ф.И.О.)

Подпись родителя

(законного представителя) _________________/___________________/ (Ф.И.О.)

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

Руководитель организации  _________________/___________________/ (Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г. М.П.

                          /---------------------\

    Регистрационный номер | | | | | | | | | | | |

                          \---------------------/

* дата может быть изменена при совпадении экзаменов или при распределении участников между ППЭ

** только для ЕГЭ

*** часть 4 КоАП РФ Статья 19.30: нарушение установленного законодательством об образовании порядка проведения ГИА влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от трех тысяч до пяти тысяч рублей.