Приложение 5. Форма добровольного информированного согласия на проведение социально-психологического тестирования с целью раннего выявления немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ

Приложение 5
к приказу Министерства
образования Республики Карелия
от "08" февраля 2019 года N 91

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
на проведение социально-психологического тестирования с целью раннего выявления немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ

Я, нижеподписавшийся(аяся) __________________________________ добровольно даю согласие на участие в социально-психологическом тестировании, направленном на раннее выявление немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ.

Я получил(а) объяснения о цели тестирования, о его длительности, а также информацию о возможных результатах тестирования. Мне была предоставлена возможность задавать вопросы, касающиеся тестирования. Я полностью удовлетворен(а) полученными сведениями.

Я подтверждаю, что я получил(а) информацию о целях и процедуре проведения тестирования и о своем праве отказаться от прохождения тестирования.

____ ____________ 20__ года.

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет

Я, нижеподписавшийся(аяся) ____________________________________ добровольно даю согласие на участие моего ребенка _________________________________________, возраст ______ полных лет в социально-психологическом тестировании, направленном на раннее выявление немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ.

Я подтверждаю, что я получил(а) информацию о целях и процедуре проведения тестирования и о своем праве отказаться от прохождения тестирования.

____ ____________ 20__ года.

Подпись гражданина

______________________________________________________________

или/Подпись законного представителя

_______________________________________________

М.П.