Приложение N 4. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица

Приложение N 4
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
"Осуществление муниципального контроля
за сохранностью автомобильных дорог общего
пользования в границах Гавриловского района
Тамбовской области

                                     В __________________________________

                                     ____________________________________

                                       (наименование органа прокуратуры)

                                     от _________________________________

                                              (наименование органа

                                            муниципального контроля

                                        с указанием юридического адреса)

                                Заявление

  о согласовании органом муниципального  контроля с органом прокуратуры  

       проведения внеплановой выездной  проверки юридического лица       

     1.  В  соответствии  со статьей 10 Федерального закона от 26.12.2008

N 294-ФЗ    "О    защите    прав    юридических    лиц  и  индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении государственного контроля (надзора) и

муниципального    контроля"    (Собрание    законодательства   Российской

Федерации,    2008,   N 52,  ст.  6249)  просим  согласия  на  проведение

внеплановой выездной проверки в отношении

________________________________________________________________________,

      (наименование, адрес (местонахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/ фамилия,

 имя и (в случае, если имеется) отчество, местожительства индивидуального

      предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о

        государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

                 идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(ссылка на положение Федерального закона  от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

    "О защите прав юридических лиц  и индивидуальных предпринимателей

          при осуществлении государственного контроля (надзора)

                       и муниципального контроля")

     3. Дата начала проведения проверки: "____" __________ 20___ года.

     4. Время начала проведения проверки: "____" __________ 20___ года.

   (указывается в случае, если основанием проведения проверки является

  часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

    "О защите прав юридических лиц  и индивидуальных предпринимателей

          при осуществлении государственного контроля (надзора)

                      и  муниципального  контроля")

     Приложения: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (копия распоряжения или приказа  руководителя, заместителя руководителя

    органа государственного контроля (надзора), органа муниципального

          контроля о проведении  внеплановой выездной проверки.

         Документы, содержащие сведения,  послужившие основанием

                  для проведения  внеплановой проверки)

________________________________ _____________ __________________________

(наименование должностного лица)   (подпись)     (фамилия, имя, отчество

(в случае, если имеется) М.П.

Дата и время составления документа: _____________________________________