Приложение N 4. Анкета для допуска пациентов и сотрудников в МО

Приложение N 4
к приказу МЗНО
от 30.06.2020 N 315-588/20П/од

Анкета
для допуска пациентов и сотрудников в МО

N	Вопросы	ДА	НЕТ
1.	Больны ли Вы и/или Ваш ребенок новой коронавирусной инфекцией COVID-19?
2.	Болели ли Вы и/или Ваш ребенок ране новой коронавирусной инфекцией COVID-19? Есть ли у Вас справка о выздоровлении?
3.	Имеются ли у Вас и/или Вашего ребенка сейчас признаки ОРВИ, или имелись в последние 14 дней: - повышение температуры, - "ломота" в мышцах, - резь в глазах, слезотечение, - сухой кашель, першение в горле, - потеря обоняния или вкуса
4.	Вы были в контакте с больным новой коронавирусной инфекцией COVID-19? Если да, то когда именно?
5.	Были ли Вы/Ваш ребенок в контакте с кем-то, у кого были какие-либо из вышеперечисленных симптомов? Если да, то когда?
6.	Были ли Вы/Ваш ребенок за последние 14 дней в регионах (странах), в которых зарегистрирована новая коронавирусная инфекция COVID-19?
7.	Контактировали ли Вы за последние 14 дней с лицами, вернувшимися из регионов (стран), в которых зарегистрирована новая коронавирусная инфекция COVID-19?
8.	Вы работаете в медицинском учреждении или социальном учреждении закрытого типа?
9.	Живете ли Вы в семье с кем-то, кому был поставлен диагноз новой коронавирусной инфекции COVID-19?
10.	Имеются ли у Вас заболевания почек, печени, легких, эндокринные заболевания (диабет), сердечно-сосудистые заболевания (гипертония), иммунологические нарушения, СПИД? Если да, то какие? ________________________
11.	Может ли кто-то кроме Вас сопровождать ребенка?

Дата ___________________________________

Подпись ________________________________