Приложение N 12. Заявление о назначении единовременного пособия

Приложение N 12
к Административному регламенту
"Социальная поддержка
и социальное обслуживание
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей"

                                     Директору департамента образования

                                     Ямало-Ненецкого автономного округа

                                     ____________________________________

                                     усыновителя, опекуна (попечителя),

                                     приемного родителя (нужное выделить)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

Адрес места жительства (пребывания) в соответствии с паспортными данными:	улица: дом: ___________ кв. __________ город/МО: регион/субъект РФ:
Адрес фактического места жительства (пребывания):	улица: дом: ___________ кв. __________ город/МО: регион/субъект РФ:
Паспортные данные:	Серия: Номер: Выдан:

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

__________________ года рождения, прошу назначить выплату единовременного

пособия при передаче на  воспитание в  мою семью ребенка-сироту, ребенка,

оставшегося без попечения родителей ____________________________________,

__________________________________________________________ года рождения.

                     (Ф.И.О. ребенка)

     Выплату  денежных  средств (единовременное пособие) прошу произвести

путем перечисления на счет N ___________________________________________:

Наименование банка:
БИК:
ИНН:
КПП:
Расчетный счет банка:
Корреспондентский счет банка:
Получатель:
Лицевой счет получателя:

К заявлению прилагаю документы на _____ л. в 1 ____ экз.

"___" _____________ 20 ____ г.         _______________(подпись заявителя)