Приложение N 6. Заявление о предоставлении путевки на отдых и (или) лечение детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 6
к Административному регламенту
"Социальная поддержка
и социальное обслуживание
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей"

                                   Начальнику Управления образования

                                   ______________________________________

                                   от гр. _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                   зарегистрирован по адресу: ___________

                                   ______________________________________

                                   фактически проживает по адресу: ______

                                   ______________________________________

                                   Паспортные данные:

                                   серия ___________, N ________________,

                                   выдан (кем и когда) __________________

                                   номер телефона _______________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении путевки на отдых и (или) лечение

      детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей

     Прошу предоставить путевку в _______________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать наименование лечебно-профилактического учреждения)

Для: ____________________________________________________________________

           (фамилия, имя отчество опекаемого (приемного) ребенка)

на период _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _____________ 20___г.     ______________ /_______________________/

                                    (подпись)           (Ф.И.О.)

     Уведомлен(а)  о том, что в течении 3 рабочих дней с даты прибытия из

отпуска  обязан(а)  предоставить  отчет  о целевом использовании денежных

средств в бухгалтерию Управления образования.

"____" _____________ 20___г.     ______________ /_______________________/

                                    (подпись)           (Ф.И.О.)