Приложение N 7. Заявление о возмещении расходов на приобретение путевки, а также на оплату проезда к месту отдыха и (или) лечения и обратно, детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 7
к Административному регламенту
"Социальная поддержка
и социальное обслуживание
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей"

                                 Начальнику Управления образования

                                 ________________________________________

                                 от гр. _________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество полностью)

                                 зарегистрирован по адресу: _____________

                                 ________________________________________

                                 фактически проживает по адресу: ________

                                 ________________________________________

                                 Паспортные данные:

                                 серия ___________, N __________________,

                                 выдан (кем и когда) ____________________

                                 номер телефона _________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о возмещении расходов на приобретение путевки, а также на

        оплату проезда к месту отдыха и (или) лечения и обратно,

         детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей

     Прошу возместить расходы на приобретение путевки в _________________

_________________________________________________________________________

       (указать наименование лечебно-профилактического учреждения)

Для: ____________________________________________________________________

           (фамилия, имя отчество опекаемого (приемного) ребенка)

в сумме _________________________________________________________________

                           (указать сумму прописью)

на лицевой счет N ___________________ открытый в ________________________

_________________________________________________________________________

              (указать наименование кредитного учреждения

                (банка), в котором открыт лицевой счет)

на имя __________________________________________________________________

            (указать фамилию, имя, отчество, на чье имя открыт счет)

БИК _________________ ИНН _____________________ КПП _____________________

Расчетный счет банка ____________________________________________________

Корреспондентский счет банка ____________________________________________

"____" _____________ 20___г.      ______________ /______________________/

                                     (подпись)           (Ф.И.О.)

     Уведомлен(а)  о том, что в течении 3 рабочих дней с даты прибытия из

отпуска  обязан(а)  предоставить  отчет  о целевом использовании денежных

средств в бухгалтерию Управления образования.

"____" _____________ 20___г.      ______________ /______________________/

                                     (подпись)           (Ф.И.О.)