Приложение N 4. Заявление о назначении и выплате денежных средств на лекарственное обеспечение и укрепление здоровья

Приложение N 4
к Административному регламенту
"Социальная поддержка
и социальное обслуживание
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей"

                                   ______________________________________

                                   от гр. _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                   зарегистрирован по адресу: ___________

                                   ______________________________________

                                   фактически проживает по адресу: ______

                                   ______________________________________

                                   Паспортные данные:

                                   серия ___________, N ________________,

                                   выдан (кем и когда) __________________

                                   номер телефона _______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о назначении и выплате денежных средств

        на лекарственное обеспечение и укрепление здоровья

     Прошу    Вас  назначить  ежемесячную  выплату  денежных  средств  на

лекарственное  обеспечение  и укрепление здоровья ребенку с ограниченными

возможностями здоровья  ________________________________________________,

                                    (Ф.И.О., дата рождения)

/-\

\-/  находящегося под опекой или попечительством;

/-\

\-/  переданного на воспитания в приемную семью

на основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (реквизиты акта о назначении опекуна или попечительства,

        или акта о назначении опекуна или попечителя, исполняющего

                       свои обязанности возмездно)

     Денежные  средства  перечислять  на  лицевой  счет,  открытый на имя

несовершеннолетнего _____________________________________________________

лицевой счет N _________________________ открытый в _____________________

_________________________________________________________________________

                (указать наименование кредитного учреждения

                  (банка), в котором открыт лицевой счет)

БИК _________________ ИНН _____________________ КПП _____________________

Расчетный счет банка ____________________________________________________

Корреспондентский счет банка ____________________________________________

"____" _____________ 20___г.          ____________ /____________________/

                                        (подпись)         (Ф.И.О.)