Приложение N 15. Заявление о назначении и выплате денежных средств приемным родителям, к месту отдыха и обратно, а также на оплату стоимости провоза багажа

Приложение N 15
к Административному регламенту
"Социальная поддержка
и социальное обслуживание
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей"

                                 Начальнику Управления образования

                                 ________________________________________

                                 от гр. _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                 зарегистрирован по адресу: _____________

                                 ________________________________________

                                 фактически проживает по адресу: ________

                                 ________________________________________

                                 Паспортные данные:

                                 серия ___________, N __________________,

                                 выдан (кем и когда) ____________________

                                 номер телефона _________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о назначении и выплате денежных средств приемным

             родителям, к месту отдыха и обратно, а также

                 на оплату стоимости провоза багажа

     Прошу  оплатить  проезд  к  месту отдыха и обратно, а также оплатить

стоимость провоза багажа мне и моим родным детям:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., дата рождения)

к месту отдыха и обратно по маршруту: ___________________________________

_________________________________________________________________________

 (вид транспорта: поезд, самолет, легковой автомобиль, (марка автомобиля)

в сумме _________________________________________________________________

                           (указать сумму прописью)

Денежные средства перечислить:

на лицевой счет N _____________________ открытый в ______________________

_________________________________________________________________________

                (указать наименование кредитного учреждения

                  (банка), в котором открыт лицевой счет)

на имя __________________________________________________________________

           (указать фамилию, имя, отчество, на чье имя открыт счет)

БИК _________________ ИНН _____________________ КПП _____________________

Расчетный счет банка ____________________________________________________

Корреспондентский счет банка ____________________________________________

"____" _____________ 20___г.      ______________ /______________________/

                                     (подпись)           (Ф.И.О.)

     Уведомлен(а) о  том, что в течении 3 рабочих дней с даты прибытия из

отпуска  обязан(а)  предоставить  отчет  о целевом использовании денежных

средств в бухгалтерию Управления образования.

"____" _____________ 20___г.      ______________ /______________________/

                                     (подпись)           (Ф.И.О.)