Приложение

Приложение
к постановлению
администрации Кольчугинского района
от 19 июня 2020 г. N 624

                                   Акт

         приёмочной комиссии, подтверждающий завершение

  переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

г. Кольчугино                                         "__"__________ 20__

_________________________________________________________________________

                            (наименование объекта)

     Приёмочная   Комиссия,  утвержденная   постановлением  администрации

Кольчугинского  района  от 05.09.2020   N 888    "Об утверждении  порядка

согласования  переустройства   и   (или)   перепланировки   помещений   в

многоквартирных   домах  на  территории Кольчугинского района" в составе:

     Председатель комиссии: _____________________________________________

     Члены комиссии: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1. Собственником помещения    либо    уполномоченным    им     лицом

_________________________________________________________________________

                          (наименование лица)

предъявлено к приёмке помещение переустроенное  и  (или)  перепланируемое

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Переустройство и (или) перепланировка  помещения  осуществлено  в

соответствии с решением комиссии (уведомление от ________________________

N _________________)

и на основании протокола от ___________ N ________

     3. Проект  на   переустройство и    (или)   перепланировку   объекта

разработан:

_________________________________________________________________________

и утверждён (согласован) ________________________________________________

     4. Переустройство и (или) перепланировка выполнено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. На объекте выполнены следующие работы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Предложения приёмочной комиссии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Приёмочной комиссии предъявлена документация в  полном  объеме  и

является приложением к настоящему акту.

     Решение приёмочной комиссии:

Предъявленное к приёмке переоборудованное или  перепланируемое  помещение

_________________________________________________________________________

Председатель приёмочной комиссии _______________________

Секретарь комиссии               _______________________

Члены приёмочной комиссии:       _______________________

                                 _______________________

                                 _______________________

                                 _______________________

                                 _______________________

                                 _______________________