Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

Приложение 5
к Федеральному закону
"Об основных гарантиях избирательных прав
и права на участие в референдуме граждан
Российской Федерации" (в ред. федеральных законов
от 01.06.2017 N 104-ФЗ, от 23.05.2020 N 154-ФЗ)

Подписной лист

Выборы депутатов Верховного Хурала (парламента) Республики Тыва

_______________________________________________________________

   (наименование законодательного (представительного) органа

   государственной власти субъекта Российской Федерации) *(1)

      "___" ________________ года

           (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ____________________________________

________________________________________________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием

             наименования избирательного объединения)

 по одномандатному избирательному  округу  "Правобережный N 1" кандидата

в депутаты по _____________________________________________ - гражданина

               (наименование или номер избирательного округа)

Российской Федерации __________________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество)

родившегося ___________________, работающего ___________________________

              (дата рождения)

_______________________________________________________________________,

  (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат

   является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной

  основе - сведения об этом с указанием наименования соответствующего

                    представительного органа)

проживающего __________________________________________________________.

      (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

             населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства *(2)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
5.

Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                            адрес места жительства *(2), серия и номер

                            паспорта или документа, заменяющего паспорт

                             гражданина, с указанием даты его выдачи,

                            наименования или кода выдавшего его органа,

                           подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                                        и дата ее внесения)

Кандидат ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

________________________

*(1) Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.

*(2) Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в

подпункте  5  статьи  2  Федерального   закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав и права на участие в референдуме  граждан Российской

Федерации"  реквизитов  (наименование  субъекта   Российской  Федерации,

района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

в случае, если это не препятствует его однозначному  восприятию с учетом

фактических особенностей места жительства.

Специальный избирательный счет N ______

     Примечание.  Если  у  кандидата,  данные  которого     указываются в

подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном  листе  после

отчества кандидата  указываются  сведения  о  судимости   кандидата. Если

кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении  о

согласии  баллотироваться  в  соответствии  с   пунктом   2   статьи   33

Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права  на

участие  в  референдуме  граждан  Российской   Федерации"     указал свою

принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению

и свой статус в  данной  политической  партии  либо  данном  общественном

объединении,  сведения  об  этом  указываются  в  подписном   листе после

сведений о месте жительства кандидата  или  после  сведений  о  судимости

кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только  с  одной

стороны  и  должен  содержать  пять  строк  для   проставления   подписей

избирателей.