Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и осуществление ежемесячной
денежной выплаты на ребенка в
возрасте от 3 до 7 лет включительно"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

            о назначении ежемесячной денежной выплаты на

            ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно

                                      В ОСЗН администрации муниципального

                                      образования муниципального района

                                      "Боровский район"

                                                  (орган, организация)

                                           от ___________________________

                                                (ф.и.о.)

     Прошу предоставить ежемесячную  денежную  выплату   на   ребенка   в

возрасте от 3 до 7  лет  включительно  (далее - ежемесячная  выплата)  на

следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1
2
3

     Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства <1>	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения об иных доходах <2>	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
1 <3>
2
3

     Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

Или:

     Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

     Мне известно о необходимости ежегодного предоставления заявления для

продления выплаты ежемесячного пособия на ребенка.

     С порядком назначения и выплаты ежемесячного пособия   на   ребенка,

порядком учета и исчисления величины среднедушевого дохода, дающего право

на получение ежемесячного пособия на ребенка , ознакомлена  (ознакомлен),

правильность указанных сведений подтверждаю.

     Обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения  в  3-месячный

срок об изменениях дохода, влияющего  на  право  получения   ежемесячного

пособия на ребенка , а также извещать в течение  месяца   о   наступлении

обстоятельств, влекущих изменения   размера   пособия, прекращении   либо

продолжения его выплаты, в т.ч.:

- помещение детей на полное государственное обеспечение;

- лишении родительских прав;

- получение пособия другим родителем;

- усыновление (удочерение) ребенка, установление отцовства;

- перемена фамилии получателя пособия;

- объявление детей в возрасте до 18 лет полностью дееспособными;

- предоставленные справки из общеобразовательного учреждения  на  ребенка

старше 16 лет, и прочих обстоятельствах.

- изменение дохода и состава семьи;

- выезд на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации;

- установление инвалидности;

- нахождение отца ребенка в розыске;

- призыве отца ребенка на военную службу

     В случае выявления сведений, влияющих на право получения  пособия на

ребенка и (или) его размер, обязуюсь восстановить  незаконно  выплаченные

мне средства.

     Даю свое согласие отделу социальной защиты  населения  администрации

МО МР  "Боровский   район",   расположенному   по   адресу:   г. Боровск,

ул. Советская д. 5, на обработку   (сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных и данных членов моей   семьи   с  целью   определения

положенных мне мер социальной поддержки и перечисления денежных средств в

указанную мной кредитную организацию или отделение связи.

     Срок обработки моих персональных данных   истекает   одновременно  с

окончанием     действия   правоустанавливающих   документов,   являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может быть мной  отозвано   в    любой   момент   по

соглашению сторон.

     Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями  Федерального закона от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права   и обязанности   в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

Дата "__" ________________ 20   г.

                                                        Подпись заявителя

     <1> Указывается одна из следующих категорий:   мать,   отец,  супруг

(супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

     <2> Указываются вид и размер  доходов,   сведения   о   которых   не

предусмотрены примерным перечнем документов  (сведений), необходимых  для

назначения ежемесячной выплаты, утвержденным постановлением Правительства

Российской Федерации от 31 марта 2020 г. N 384 "Об  утверждении  основных

требований к порядку назначения и  осуществления   ежемесячной   денежной

выплаты на ребенка в возрасте от 3 до  7 лет   включительно,   примерного

перечня документов (сведений), необходимых   для   назначения   указанной

ежемесячной выплаты, и типовой формы заявления о ее назначении".

     <3> В пункте 1 указываются сведения о заявителе.